Приложение N 1. Анкета участника автопробега по городам-героям и городам, удостоенным звания "Город воинской славы"

Приложение N 1
к п. 5.5. Положения

Анкета участника
автопробега по городам-героям и городам, удостоенным звания "Город воинской славы"

МЕСТО ДЛЯ ФОТО
(необходимо портретное фото в анфас)

Субъект РФ
Фамилия
Имя
Отчество
Пол
Дата рождения
Место рождения
Город
Адрес регистрации (с указанием индекса)
Адрес фактического проживания (с указанием индекса)
Контактный телефон
e-mail
Образование
Место работы (учебы, службы)
Должность
Какие медицинские противопоказания и ограничения у Вас есть
Информация о добровольческой деятельности (опишите максимальное количество волонтерских акций, мероприятий, проектов, в которых Вы принимали участие и свою функцию в них)
Почему Вы хотите принять участие в автопробеге