Приложение. Заявление об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии

Приложение
к Административному регламенту
исполнения Департаментом торговли
и услуг города Москвы государственной
функции по осуществлению лицензионного
контроля за розничной продажей
алкогольной продукции

                                           В Департамент торговли и услуг

                                                            города Москвы

(дата, номер)

                                Заявление

             об устранении обстоятельств, повлекших за собой

                    приостановление действия лицензии

     Организация: _______________________________________________________

                         (полное и (или) сокращенное наименование и

                      организационно-правовая форма юридического лица)

     ИНН ________________________________________________________________

     Место нахождения организации (юридический адрес) ___________________

_________________________________________________________________________

     Место фактического осуществления деятельности ______________________

_________________________________________________________________________

     Номер и дата акта проверки _________________________________________

     Номер и дата предписания об устранении нарушений ___________________

     Телефон, адрес электронной почты ___________________________________

     Сообщает    об   устранении   обстоятельств,   повлекших   за  собой

приостановление действия лицензии _______________________________________

                                         (серия, номер, дата выдачи)

на осуществление ________________________________________________________

                        (вид деятельности, указанный в лицензии)

     Сведения    об    устранении    обстоятельств,  повлекших  за  собой

приостановление действия лицензии _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:  (прилагаемые  к  заявлению  документы, копия документа,

подтверждающего полномочия представителя организации)

Руководитель организации

(уполномоченный представитель организации)                         Ф.И.О.

                                          М.П. (при наличии печати)