Приложение М (рекомендуемое). Уведомление о выполнении работ в пределах границ охранных зон сети газораспределения

Приложение М
(рекомендуемое)

Форма уведомления о выполнении работ в пределах границ охранных зон

                         сети газораспределения

                                                  Срок хранения:

                                                          2 года

                              Уведомление N _____ 

о выполнении работ в пределах границ охранных зон сети газораспределения

Кому ____________________________________________________________________

       наименование эксплуатационной организации, адрес, телефон

_________________________________________________________________________

Уведомляем, что по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

в пределах границы охранных зон сети газораспределения __________________

                                               наименование газопровода,

_________________________________________________________________________

давление, диаметр, материал, способ прокладки, километр или пикет трассы

_________________________________________________________________________

планируется производить _________________________________________________

                                      характеристика работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало работ ____________ ч ___________ мин "__" ___________ 20 __г.

Окончание работ _________ ч ___________ мин "__" ___________ 20 __г.

Юридическое/физическое лицо (нужное подчеркнуть): _______________________

                                    должность, наименование организации.

_________________________________________________________________________

                                   инициалы, фамилия

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20 __ Г.                             ________________

                                                         личная подпись