Приложение Г (рекомендуемое). Акт на временную приостановку работ в охранных зонах сети газораспределения

Приложение Г
(рекомендуемое)

   Форма акта на временную приостановку работ в охранных зонах

                      сети газораспределения

                                                 Срок хранения:

                                                     постоянно

__________________________________________

наименование эксплуатационной организации

                                      Акт

                         на временную приостановку работ

                      в охранных зонах сети газораспределения

Для обеспечения безопасности  проведения   ремонтных работ   на   участке

газопровода _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     адрес, наименование газопровода, давление, диаметр, материал,

_________________________________________________________________________

                способ прокладки, километр или пикет трассы

временно приостановить  все   виды   деятельности    в зоне   прохождения

газопровода и в пределах границ охранных зон  сети  газораспределения  до

окончания ремонтных работ по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина остановки работ: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок остановки работ:

с ____________ ч ______________ мин "__" ________________ 20 __ г.

до ___________ ч ______________ мин "__" ________________ 20 __г.

Акт выдал:

___________________________________ _____________ "__" _________ 20__г.

    должность, инициалы, фамилия    личная подпись

                                                                 М.П.

Акт получил:

__________________________________ _______________ "__" __________ 20__г.

   должность, инициалы, фамилия     личная подпись