Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56880-2016 "Системы газораспределительные. Сети газораспределения. Порядок организации и проведения работ в охранных зонах сети газораспределения. Формы документов" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 3 марта 2016 г. N 113-ст)
- Приложение Ж (рекомендуемое).Разрешение на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
Приложение Ж (рекомендуемое).Разрешение на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
Приложение Ж
(рекомендуемое)
Форма разрешения на проведение работ в охранных
зонах сети газораспределения
Срок хранения:
постоянно
__________________________________________
наименование эксплуатационной организации
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
должность, инициалы, фамилия
___________________________
личная подпись
"___" ___________ 20 г.
Разрешение N ____
на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
Место производства работ ________________________________________________
наименование газопровода, давление, диаметр, материал,
_________________________________________________________________________
способ прокладки, километр или пикет трассы
Начало работ _________________ ч __________ мин "__" __________ 20 ____г.
Окончание работ ______________ ч __________ мин "__" __________ 20 ____г.
Организация - заказчик работ (физическое лицо) __________________________
наименование, адрес, телефон (фамилия,
________________________________________________________________________
инициалы, паспортные данные)
Организация - производитель работ(физическое лицо) ________________________
наименование, адрес, телефон (фамилия,
_________________________________________________________________________
инициалы, паспортные данные)
Руководитель работ ______________________________________________________
должность, инициалы, фамилия
Выполняемые работы:
|
N п/п |
Наименование и этапы выполнения работ |
Исполнитель (должность, инициалы, фамилия) |
Время и дата начала работ |
Время и дата окончания работ |
|
|
|
|
|
|
Характер опасных производственных факторов ______________________________
Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых
будет произведена работа; конкретные меры предосторожности: инструкции,
которыми необходимо руководствоваться
_________________________________________________________________________
Примечания
1 Лица, имеющие намерение производить работы в охранных зонах сети
газораспределения, обязаны не менее чем за три рабочих дня до начала
работ пригласить представителя эксплуатационной организации сети
газораспределения на место производства работ.
2 Производство работ (их этапов) по истечении указанного в разрешении на
проведение работ в охранных зонах сети газораспределения срока
запрещается.
Разрешение на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
выдал:
_________________________________ _______________ "__" ___________ 20__г.
должность, инициалы, фамилия личная подпись
М.П.
Разрешение на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения и
схемы (планы) участков трасс газопровода получил, с условиями
производства работ ознакомлен.
_______________________________ _______________ "__" ___________ 20__г.
должность, инициалы, фамилия личная подпись
Срок действия разрешения на проведение работ в охранных зонах сети
газораспределения продлен до "__" _____________ 20 __г.
М.П.
Разрешение на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
приостановлено по акту от "__" ______________ 20 ___ г. N ____.
М.П.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
В разрешении на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
отказано.
Причина отказа __________________________________________________________
Представитель эксплуатационной _________________ _______"__" _____ 20__г.
организации должность, инициалы, фамилия личная
подпись
М.П.
С причинами отказа ознакомлен _________________ ________ "__" _____ 20_г.
должность, инициалы, личная
фамилия подпись
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
УТВЕРЖДАЮ
____________________________
должность, инициалы, фамилия
____________________________
личная подпись
"__" __________ 20 __г.
Разрешение
на возобновление работ в охранных зонах сети газораспределения
_________________________________________________________________________
адрес производства работ, наименование газопровода, давление,
диаметр, материал,
_________________________________________________________________________
способ прокладки, километр или пикет трассы
_________________________________________________________________________
производитель работ, адрес, телефон
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, паспортные данные)
_________________________________________________________________________
наименование эксплуатационной организации
_________________________________________________________________________
характеристика работ
|
N |
Выпиленные нарушения, номер акта на приостановку работ в охранных зонах сети газораспределения |
Выполненные мероприятия по устранению нарушений |
Время проведения мероприятий |
|
|
|
|
|
Разрешение выдал:
_____________________________________ ______________ "__" _________20__г.
должность, инициалы, фамилия личная подпись
М.П.
Разрешение получил:
____________________________________ _______________ "__" ________ 20_г.
должность, инициалы, фамилия личная подпись
Приложение: схемы (планы) участков трасс газопровода.