Приложение В (рекомендуемое). Уведомление о выполнении работ по локализации аварий или ликвидации их последствий

Приложение В
(рекомендуемое)

Форма уведомления о выполнении работ по локализации аварий или ликвидации

                            их последствий

                                                    Срок хранения:

                                                           2 года

____________________________________________

наименование эксплуатационной организации

                                   Уведомление

                     о выполнении работ по локализации аварий

                           или ликвидации их последствий

Кому (юридическое/физическое лицо) ______________________________________

                                    должность, наименование организации,

_________________________________________________________________________

                            инициалы, фамилия

Уведомляем, что "___" _____________ 20г. по адресу ______________________

_________________________________________________________________________

в пределах границ охранных зон сети газораспределения ___________________

                                                          наименование

                                                          газопровода,

_________________________________________________________________________

 давление, диаметр, материал, способ прокладки, километр или пикет трассы

_________________________________________________________________________

производятся (производились) работы по локализации ______________________

                                                   характеристика аварии

_____________________________________ _________ и ликвидации последствий.

Уведомление выдал:

______________________________________ ______________ "__" ________ 20__г.

        должность, инициалы, фамилия   личная подпись

Уведомление получил:

_____________________________________ ______________ "__" ________ 20__г.

      должность, инициалы, фамилия    личная подпись