Приложение А (рекомендуемое) Акт восстановления (замены) опознавательных знаков

Приложение А
(рекомендуемое)

             Форма акта восстановления (замены) опознавательных знаков

____________________________________________

наименование эксплуатационной организации

                                                        Срок хранения:

                                                             постоянно

                                   Акт

             восстановления (замены) опознавательных знаков

На территории земельного участка, кадастровый номер _____________________

находящегося по адресу __________________________________________________

                                             адрес

_________________________________________________________________________

по трассе газопровода ___________________________________________________

                   наименование газопровода, давление, диаметр, материал.

_________________________________________________________________________

                способ прокладки, километр или пикет трассы

установлены предусмотренные проектной документацией опознавательные знаки

в количестве______________ согласно по приложенной схеме.

Номер знака на схеме	Наименование знака	Размеры, см	Количество знаков, шт.

Акт составил:

________________________________ ______________ "___" _________ 20___г.

 должность, инициалы, фамилия    личная подпись

                                                             М.П.

Акт получил.

________________________________ ______________ "___" __________ 20__г.

 должность, инициалы, фамилия    личная подпись

Приложение: схема установки опознавательных знаков.