Приложение Л (рекомендуемое). Aкт обследования газопровода (участка газопровода)

Приложение Л
(рекомендуемое)

      Форма акта обследования газопровода (участка газопровода)

                                                   Срок хранения:

                                                        постоянно

_________________________________________

наименование эксплуатационной организации

                               Акт N _____

           обследования газопровода (участка газопровода)

В связи с нарушением условий производства работ _________________________

                                                наименованием номер акта

_________________________________________________________________________

в охранных зонах сети газораспределения (в связи с нарушением условии

                            производства работ)

_________________________________________________________________________

выполнено    обследование    технического      состояния      газопровода

(участка газопровода) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристики газопровода:

Давление: _______________________________________________________________

Диаметр: ________________________________________________________________

Материал: _______________________________________________________________

Способ прокладки: _______________________________________________________

Пикет трассы или километр: ______________________________________________

В ходе обследования было установлено: ___________________________________

                                          характер повреждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составил:

________________________________ ______________ "__" __________ 20__г.

  должность, инициалы, фамилия   личная подпись

                                                                  М.П.

Акт получил:

________________________________ _______________ "__" __________ 20__г.

должность, инициалы, фамилия личная подпись