Приложение Д (рекомендуемое). Акт о повреждении земельного участка техникой эксплуатационной организации при производстве аварийно-восстановительных работ

Приложение Д
(рекомендуемое)

  Форма акта о повреждении земельного участка техникой эксплуатационной

      организации при производстве аварийно-восстановительных работ

                                                    Срок хранения:

                                                         постоянно

__________________________________________

наименование эксплуатационной организации

                                Акт

      о повреждении земельного участка техникой эксплуатационной

                  организации при производстве

                 аварийно-восстановительных работ

В связи с проведением "__" ___________ 20 __г. аварийно-восстановительных

работ на

_________________________________________________________________________

       наименование газопровода, давление, диаметр, материал,

        способ прокладки, километр или пикет трассы

_________________________________________________________________________

был поврежден(о)земельный участок (другое имущество): ____________________

                                                     характер повреждения

_________________________________________________________________________

принадлежащий(ее)________________________________________________________

                        правообладатель поврежденного имущества

Акт составил:

________________________________ _____________ "__" ____________ 20__г.

  должность, инициалы, фамилия   личная подпись

                                                                 М.П.

Акт получил:

________________________________ ______________"__" _____________ 20__г.

  должность, инициалы, фамилия    личная подпись