Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Внесение изменения в разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Внесение изменения в разрешение
на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции" в городе Москве

Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Внесение изменения в разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"
Сведения о заявителе:
Юридическое лицо			Индивидуальный предприниматель (ИП)
Заявитель:
			(ФИО ИП или полное наименование организации с указанием формы собственности)
ОГРН (ОГРНИП):			ИНН:					(отметка о регистрации запроса)
Телефон:			Адрес электронной почты:				Факс:
Почтовый адрес заявителя
Прошу внести изменения в разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.
Разрешение N					от
		(номер разрешения)					(дата "от")
Изменения в части:
			(владельца рекламной конструкции, технологической характеристики рекламной конструкции - необходимое указать)
Сведения о договоре переуступки права на рекламную конструкцию: (заполняется в случае внесения изменения в части владельца рекламной конструкции)
N договора (дополнительного соглашения)					Начало действия
Заполняется в случае установки рекламной конструкции не на имуществе города Москвы, при внесении изменения в Разрешение, ранее оформленное на лицо, обладающее имущественным правом на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция:
Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:
Номер		Дата заключения		Дата начала действия			Срок действия (лет)
Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединена конструкция (указать вид документа, сокращенное наименование владельца такого имущества, его ИНН)					Дата:		Регистрационный номер
					Кадастровый номер/ условный кадастровый номер
Сведения об изменении технологии смены изображения на информационном поле рекламной конструкции: (заполняется в случае внесения изменения в технологическую характеристику рекламной конструкции)
Сторона			Было				Стало
Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (ФИО представителя)
Дата начала действия доверенности			Срок действия				Контактный телефон
Подпись заявителя: _________________					__________________________________
					(расшифровка подписи)
Дата: ___________________________ МП