Приложение N 1. Акт о расследовании причин аварийной ситуации при теплоснабжении

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по
экологическому, технологическому и
атомному надзору
от 25 апреля 2016 г. N 157

(Форма)

Акт N _____________
о расследовании причин аварийной ситуации при теплоснабжении, произошедшей ___.____.20___ года по адресу:_____________________________

1. Общие сведения

1.1. Организация (обособленное структурное подразделение):

Полное наименование	ИНН	Субъект Российской Федерации

1.2. Дата и время возникновения аварийной ситуации:

____.____.20____г.,____ч.____м. (московское)

1.3. Сведения о документе, подтверждающем принятие решения о расследовании причин аварийной ситуации и создании комиссии.

1.4. Учетные признаки аварийной ситуации:

Код	Содержание учетного признака

1.5. Классификация видов оборудования:

Код	Наименование вида оборудования	Собственник или иной законный владелец оборудования

1.6. Классификационные признаки причин аварийной ситуации:

Код	Наименование организационных причин аварийной ситуации
Код	Наименование технических причин аварийной ситуации

1.7. Дата и время ликвидации аварийной ситуации:

___.____.20___г.,____ч. ___м. (московское)

2. Описательный блок

2.1. Описание состояния и режима работы объектов до возникновения аварийной ситуации:____________________________________________________

2.2. Сведения о количестве жилых домов граждан, объектов социальной инфраструктуры, предприятий, оказавшихся в зоне технологического нарушения:____________________________________________________

2.3. Описание состояния и режима работы объектов во время аварийной ситуации:____________________________________________________

2.4. Описание выявленных в ходе расследования причин аварийной ситуации нарушений требований нормативных правовых актов, в том числе установленных норм и правил эксплуатации объектов, на которых произошла аварийная ситуация, а также технических регламентов:

Описание нарушения	Наименование нормативного правового акта (нормативно-технической документации)	Пункт нормативного правового акта (нормативно-технической документации)

2.5. Причины возникновения аварийной ситуации и ее развития:

Код	Описание причины

2.6. Перечень и описание повреждения оборудования объектов теплоснабжения и/или теплопотребляющей установки:_________________________________

2.7. Описание выявленных в ходе расследования недостатков эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления, строительства, монтажа оборудования, явившихся предпосылками аварийной ситуации или затруднивших ее ликвидацию:____________________________________________________

3. Противоаварийные мероприятия

3.1. Технические мероприятия:

N п/п	Содержание мероприятия	Срок выполнения
3.1.1.

3.2. Организационные мероприятия:

N п/п	Содержание мероприятия	Срок выполнения
3.2.1.

4. Сведения о поврежденном или отказавшем теплотехническом оборудовании здании, сооружении

4.1. Отказавшее (поврежденное) оборудование, здание, сооружение: ________

4.2. Узел, деталь:_______________________________________________________

4.3. Элемент:____________________________________________________________

4.4. Марка:______________________________________________________________

4.5. Изготовитель оборудования:__________________________________________

4.6. Год изготовления оборудования:______________________________________

4.7. Топливо:____________________________________________________________

4.8. Материал:___________________________________________________________

4.9. Тепловая мощность/производительность:_______________________________

4.10. Дополнительные характеристики:_____________________________________

4.11. Характер повреждения:______________________________________________

4.12. Причина повреждения:_______________________________________________

4.13. Последствия нарушения:_____________________________________________

4.14. Дата включения:____________________________________________________

4.15. Время включения:___________________________________________________

4.16. Продолжительность отключения, ч.:__________________________________

4.17. Год ввода в эксплуатацию оборудования, здания, сооружения:_________

4.18. Наработка с начала эксплуатации отказавшего оборудования________ч.,

отказавшего узла__________ч.

4.19. Наработка от последнего капитального ремонта_____________ ч.

4.20. Информация о проведении последнего технического диагностирования  и

технического   освидетельствования   оборудования, здания,    сооружения:

_________________________________________________________________________

5. Сведения о поврежденном или отказавшем электротехническом оборудовании

5.1. Отказавшее оборудование:____________________________________________

5.2. Марка:______________________________________________________________

5.3. Параметры:__________________________________________________________

5.4. Узел, деталь:_______________________________________________________

5.5. Количество отказавшего оборудования, узлов:_________________________

5.6. Изготовитель оборудования:__________________________________________

5.7. Заводской номер:____________________________________________________

5.8. Год изготовления оборудования:______________________________________

5.9. Изготовитель повредившегося узла:___________________________________

5.10. Год ввода в эксплуатацию оборудования:_____________________________

5.11. Срок службы оборудования от последнего капитального ремонта: ___г.,

от начала эксплуатации:________ г.

5.12. Срок службы поврежденного узла:_______г.

5.13. Последние эксплуатационные испытания: _____г.

5.14. Время восстановления:_____ ч.

6. Описание действий (бездействия)   оперативного персонала и должностных

лиц, послуживших предпосылками и (или) причинами возникновения  аварийной

ситуации

6.1. Место работы:_______________________________________________________

6.2. Должность:__________________________________________________________

6.3. Образование:________________________________________________________

6.4. Специальность:______________________________________________________

6.5. Обстоятельства возникновения аварийной ситуации:____________________

6.6. Причины возникновения аварийной ситуации:___________________________

6.7. Стаж работы в данной должности (лет):_______________________________

6.8. Дата последней проверки знаний на занимаемой должности:_____________

7. Особое мнение члена (членов) комиссии

8. Выводы комиссии

9. Подписи членов комиссии

Подписи: Председатель:___________________________________________________

         Заместитель председателя:_______________________________________

         Члены комиссии:_________________________________________________

         Члены комиссии, имеющие особое мнение:__________________________

Расследование причин аварийной ситуации проведено и акт составлен

__.__.20__ г.

Перечень приложений к акту расследования:

Материалы расследования аварии оформлены на______листах.

Приложение: материалы расследования аварии на ___ листах.