Приложение 4. Справка о подтверждении источников происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 6 апреля 2018 г. - Указание Банка России от 21 декабря 2017 г. N 4657-У

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Указанию Банка России от 28 марта 2016 г. N 3984-У
"О порядке ведения Банком России государственного реестра
микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности в виде
микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в
виде микрокредитной компании, форме и порядке представления
документов и информации, подтверждающих наличие собственных
средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных
учредителями (участниками, акционерами)"
(с изменениями от 21 декабря 2017 г.)

(форма)

СПРАВКА
о подтверждении источников происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной

     государственный регистрационный номер, идентификационный номер

   налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном реестре

        юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта

   в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии),

             адрес электронной почты (при наличии)

для подтверждения источников происхождения средств, внесенных в уставный (складочный) капитал юридического лица учредителями (участниками, акционерами), представляет сведения о порядке формирования (увеличения) уставного (складочного) капитала:

Дата фактического внесения средств в уставный (складочный) капитал	Размер средств, внесенных в уставный (складочный) капитал	Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя (участника, акционера), внесшего средства в уставный (складочный) капитал	Происхождение средств, внесенных в уставный (складочный) капитал
1	2	3	4

а также следующие документы:

N	Наименование документа	Количество листов
1	2	3

Руководитель (уполномоченное лицо)_______________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                        (дата, личная подпись)

                                 М.П. (при наличии)