Приложение 1. Заявление о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 апреля 2018 г. - Указание Банка России от 21 декабря 2017 г. N 4657-У

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Указанию Банка России от 28 марта 2016 г. N 3984-У
"О порядке ведения Банком России государственного реестра
микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности в виде
микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в
виде микрокредитной компании, форме и порядке представления
документов и информации, подтверждающих наличие собственных
средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных
учредителями (участниками, акционерами)"
(с изменениями от 13 июня, 21 декабря 2017 г.)

(форма)

                                  Банк России

                                  Департамент допуска и прекращения

                                  деятельности финансовых организаций

                                  ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016

Заявление
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной

      государственный регистрационный номер, идентификационный номер

  налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном реестре

        юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта в

 информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес

                 электронной почты (при наличии)

просит рассмотреть  представленные документы и внести   в государственный

реестр   микрофинансовых   организаций  сведения о юридическом   лице для

осуществления деятельности в виде

________________________________________________________________________.

           (указывается вид микрофинансовой организации)

     Настоящим заявлением подтверждается соответствие  юридического лица,

его  органов   управления    и   должностных лиц,   а также   учредителей

(акционеров,   участников)   требованиям   Федерального  закона от 2 июля

2010 года N 151-ФЗ   "О микрофинансовой  деятельности и   микрофинансовых

организациях".

     Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного

органа:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата   выдачи документа, наименование   органа,    выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о лице, осуществляющем   функции заместителя   единоличного

исполнительного органа:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата выдачи   документа, наименование   органа,    выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о члене коллегиального исполнительного органа  (заполняются

в отношении каждого из членов):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата    выдачи документа,   наименование органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о главном бухгалтере:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата   выдачи   документа,   наименование органа,  выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о заместителе главного бухгалтера:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата выдачи    документа,   наименование органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения   о  члене     совета директоров   (наблюдательного совета)

(заполняются в отношении каждого из членов):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,   дата  выдачи   документа,   наименование органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о специальном должностном лице, ответственном за реализацию

правил внутреннего   контроля   в микрофинансовой   организации   в целях

противодействия легализации    (отмыванию) доходов, полученных преступным

путем, и финансированию терроризма:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,    дата выдачи  документа,   наименование органа,    выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения о руководителе филиала   (заполняются   в отношении каждого

филиала):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,    дата   выдачи документа,   наименование органа,   выдавшего

документ) _______________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

     Сведения   о главном   бухгалтере филиала   (заполняются в отношении

каждого филиала):

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа,  дата   выдачи   документа,   наименование органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

9. Контактный телефон____________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество листов
1	2	3

Руководитель (уполномоченное лицо)_______________________________________

                                   (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                  (место жительства, контактный телефон*)

                                  _______________________________________

                                       (дата, личная подпись)

                                         М.П. (при наличии)

------------------------------

* Место жительства и контактный телефон указываются в случае подписания заявления лицом, уполномоченным руководителем юридического лица.