Приложение А (обязательное). Протокол разрешения на применение покупного изделия

Приложение А
(обязательное)

Форма протокола разрешения на применение покупного изделия

                                                       УТВЕРЖДАЮ:

                                       __________________________________

                                            (должность, организация,

                                                выдающая разрешения)

                                       ______________ (инициалы, фамилия)

                                          (подпись)

                                       __________________________________

                                                       (дата)

ПРОТОКОЛ
разрешения применения покупного изделия N ________

1 Наименование, а также код или условное обозначение покупного изделия __

_________________________________________________________________________

в соответствии с документом, по которому осуществляется изготовление и

                              поставка

2 Обозначение документа, по которому осуществляется поставка покупного

изделия

_________________________________________________________________________

  ГОСТ, ОСТ, РСТ, СТО, ФО, ПС, ЭТ ТУ, ИСО, МЭК, документ импортной фирмы

3* Предприятие(я) - изготовитель(ли) покупного изделия ________________

_________________________________________________________________________

4 Организация, выдающая разрешение ______________________________________

5 Организация - разработчик (предприятие - изготовитель) объекта или

организация - держатель подлинников  КД объекта _________________________

_________________________________________________________________________

6 Наименование, код или условное обозначение объекта ____________________

_________________________________________________________________________

7 Назначение покупного изделия в разрабатываемом объекте ________________

_________________________________________________________________________

8 Обозначение конструкторского документа объекта, по которому проводится

установка покупного изделия

_________________________________________________________________________

9 Причина получения разрешения на применение (в соответствии с 4.5

                         настоящего стандарта)

_________________________________________________________________________

10 Условия и режим применения покупного изделия _________________________

_________________________________________________________________________

Наименование разрешенных параметров или требований	Значение параметров
	по документу, по которому проводится поставка покупного изделия	фактически в объекте

11 Прилагаемые документы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

  От организации (предприятия)          От организации - разработчика

   выдающей разрешение:              предприятия - изготовителя) объекта:

_______________________________    _____________________________________

            (должность)                         (должность)

______________ (инициалы, фамилия)   ________________ (инициалы, фамилия)

   (подпись)                          (подпись)

_______________________________    _____________________________________

              (дата)                              (дата)

          СОГЛАСОВАНО**:                      СОГЛАСОВАНО**:

   представитель заказчика при         Представительство заказчика при

   организации (предприятия),          организации - разработчика

     выдающей разрешение                (предприятия - изготовителя)

                                                    объекта

______________ (инициалы, фамилия)   ________________ (инициалы, фамилия)

   (подпись)                              (подпись)

_______________________________    _____________________________________

              (дата)                              (дата)

____________________________________

* Заполнение осуществляется организацией, выдающей разрешение.

** Согласовывается при наличии представительства заказчика.