Приложение 1. Форма Заявки на выделение Блока IP-адресов из состава ЕАП ИТИ ПМ

Приложение 1
к Регламенту

Форма Заявки
на выделение Блока IP-адресов из состава ЕАП ИТИ ПМ

Прошу выделить Блок IP-адресов:

Полное наименование Заявителя (В соответствии с положением/уставом Заявителя)
Почтовый адрес Заявителя
Контакты ответственного лица Заявителя (ФИО, должность, адрес электронной почты, телефон)
Наименование оператора связи, предоставляющего Заявителю услуги связи по месту подключения нового сегмента сети ИТИ ПМ (при наличии)
Требуемая размерность Блока IP-адресов (маска подсети или кол-во IP-адресов)
Цель выделения Блока IP-адресов
Полное наименование Пользователя ЕАП (адрес местонахождения Пользователя ЕАП (с индексом), наименование структурного подразделения Заявителя или подведомственной Заявителю организации или исполнителя по государственному контракту
Номер, дата, реестровый номер государственного контракта (в случае, если Пользователем ЕАП будет являться исполнитель по государственному контракту)
Требуемый период использования Блока IP-адресов (Конкретный диапазон дат или бессрочно)
Дополнительные данные

Руководитель                                                       Ф.И.О.