Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Положению о Всероссийском конкурсе
"Лучший проект государственно-частного
взаимодействия в здравоохранении",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 28 июня 2016 г. N 420
Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучший инфраструктурный проект на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении"
I |
Федеральный орган исполнительной власти/орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку |
|
II |
Общие сведения об инфраструктурном проекте на принципах государственно-частного партнерства в здравоохранении и его инициаторе |
|
1 |
Наименование проекта |
|
2 |
Реквизиты соглашения о реализации проекта* |
|
3 |
Инициатор проекта |
|
4 |
Информация о сторонах соглашения о реализации проекта. В отношении частного партнера указывается наименование юридического лица и единый государственный регистрационный номер** |
|
5 |
Место реализации проекта |
|
6 |
Сроки реализации проекта |
|
7 |
Цель проекта |
|
8 |
Краткое описание проекта |
|
9 |
Обоснование актуальности проекта; проблема, на решение которой направлен проект; текущие способы решения проблемы |
|
10 |
Описание рисков проекта и механизмы их минимизации |
|
III |
Социально-экономическая и бюджетная эффективность проекта |
|
1 |
Информация о соответствии проекта целям и задачам государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294 |
|
2 |
Планируемый и фактический достигнутый социально-экономический эффект от реализации проекта, в том числе: - количество койко-мест и амбулаторно-поликлинических посещений в год; - количество созданных рабочих мест и уровень заработной платы |
|
3 |
Планируемый бюджетный эффект от реализации проекта, в том числе размер налоговых (страховых) отчислений |
|
IV |
Финансово-экономические показатели проекта |
|
1 |
Суммарный объем капитальных затрат на проектирование и/или строительство (реконструкцию) объекта, млн рублей (в ценах соответствующих лет) |
|
2 |
Суммарный объем текущих затрат (сумма затрат на эксплуатацию и содержание объекта), млн рублей |
|
3 |
Суммарный объем затрат на подготовку проекта, млн рублей |
|
4 |
Структура источников финансирования проекта на инвестиционной стадии: - средства государственной поддержки (с указанием бюджета, вида расходов), млн рублей; - собственные средства инвестора (концессионера), млн рублей; - заемные средства с указанием механизма привлечения), млн рублей |
|
5 |
Источники возврата инвестиций с разбивкой по годам: - бюджетные средства (с конкретизацией бюджета и вида расходов), млн рублей; - доходы от платных услуг, млн рублей; - иное |
|
6 |
Плановые показатели финансовой эффективности проекта: - чистая приведенная стоимость проекта; - внутренняя норма доходности; - дисконтируемый срок окупаемости |
|
7 |
Текущий статус проекта: - перечень и стоимость приведенных работ по проекту, млн рублей; - структура и объем доходов, млн рублей |
|
Перечень прилагаемых документов: | ||||
1. | ||||
2 | ||||
3. | ||||
Достоверность информации, представленной в составе заявки, гарантирую. | ||||
|
|
|
|
|
(Занимаемая должность) |
|
(Подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
_____________________________
* К анкете-заявке прилагаются копия соглашения о реализации проекта, бизнесплан/технико-экономическое обоснование/финансовая модель проекта и другие документы, необходимые для оценки эффективности проекта.
** К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.