Приложение N 2. Анкета-заявка на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучшая частная медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Приложение N 2
к Положению о Всероссийском конкурсе
"Лучший проект государственно-частного
взаимодействия в здравоохранении",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 28 июня 2016 г. N 420

Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучшая частная медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

I	Категория в номинации, по которой представляется анкета-заявка
II	Орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку
III	Общие сведения о частной медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1	Наименование юридического лица*
2	Информация о наличии действующей лицензии на осуществление медицинской и, при наличии, фармацевтической деятельности**
3	Сведения о среднегодовом количестве граждан, которым оказана медицинская помощь в течение одного года, тыс. чел.
4	Доля врачей-специалистов, имеющих квалификационные категории в общей численности врачей-специалистов организации (%)
5	Информация об оснащенности организации оборудованием: - аппараты и оборудование для лучевой диагностики; - лабораторное оборудование; - компьютерное и другое оборудование
IV	Общие сведения об участии частной медицинской организации в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1	Субъект (субъекты) Российской Федерации, в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи которого (которых) участвует организация
2	Общая продолжительность участия организации в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
3	Объем медицинской помощи по условиям ее оказания, оплаченной за счет средств обязательного медицинского страхования за 2015 год
4	Стоимость медицинской помощи услуг, оплаченной за счет средств обязательного медицинского страхования за 2015 год млн рублей
5	Процент выполнения объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2015 год
6	Информация о наличии обоснованных жалоб на качество медицинской помощи и взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, поступивших в страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования
7	Информация о наличии нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также случаях взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, выявленных в результате проверок организации страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования
8	Информация о привлечении организации и ее должностных лиц к административной ответственности по результатам проверок Росздравнадзором
9	Информация о наличии соглашения о государственно-частном взаимодействии с субъектом Российской Федерации

Перечень прилагаемых документов:
1.
2
3.
Достоверность информации, представленной в составе заявки, гарантирую.
(Занимаемая должность)		(Подпись)		(Ф.И.О.)

_____________________________

* К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.

** К анкете-заявке прилагается заверенная руководителем юридического лица копия лицензии.