Приложение N 3. Контрольный лист прохождения инструктажа по технике безопасности

Приложение N 3
к Положению о порядке проведения инструктажа
по охране труда работников предприятий
и организаций системы Министерства
жилищно-коммунального хозяйства РСФСР,
утвержденному Министерством
жилищно-коммунального хозяйства РСФСР
10 сентября 1974 г.

_________________________________________________________________________

                       (наименование предприятия)

КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ
прохождения инструктажа по технике безопасности
(хранится в личном деле работника)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Цех, отдел, участок __________________________________________________

3. Профессия, специальность _____________________________________________

А. Вводный инструктаж

4. Вводный инструктаж по технике безопасности прошел.

   Дата проведения инструктажа __________________________________________

   Подпись проводившего инструктаж ______________________________________

   Подпись получившего инструктаж _______________________________________

Б. Первичный инструктаж на рабочем месте

5. Инструктаж по технике безопасности на рабочем месте на _______________

___________________  участке цеха __________________ проведен (должность)

_____________________ и усвоен рабочим __________________________________

       ф.и.о.                                         ф.и.о.

Дата проведения инструктажа _____________________________________________

Подпись проводившего инструктаж _________________________________________

Подпись получившего инструктаж __________________________________________

В. Разрешение

6. ____________________________  разрешаю  допустить к  работе в качестве

              ф.и.о.

_______________________________

"____" _______________ 197___ г.

                                 Начальник цеха _________________________

Заместитель Министра жилищно-коммунального хозяйства РСФСР

С.М. Ионов

Согласовано:

Секретарь ЦК профсоюза рабочих местной промышленности и коммунально-бытовых предприятий

А.С. Лаппо

19 сентября 1974 г.