Приложение 4. Форма N ФСУ-34 "Акт приемки оборудования после комплексного опробования"

Приложение 4
к Правилам приемки в эксплуатацию законченных
строительством, усилением, реконструкцией объектов
федерального железнодорожного транспорта

Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-34
Утверждена МПС России от 20.01.2000 г. N Ш-69у
Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000 г. N АС-1-21/0059

Код формы

0304815

АКТ N ______ "___" ________ 20__ года
приемки оборудования после комплексного опробования

Организация _____________________________________________________________

Объект __________________________________________________________________

Комиссия, назначенная ___________________________________________________

                              наименование организации-заказчика,

_________________________________________________________________________

                              назначившей комиссию

приказом (решением, постановлением) N ________ от "___" ______ 20__ года,

                              УСТАНОВИЛА:

1. Оборудование _________________________________________________________

             наименование оборудования, установки, агрегата и его краткая

_________________________________________________________________________

 техническая характеристика (при необходимости приводится в приложении)

смонтированное __________________________________________________________

                        месторасположение, сооружение, здание, цех

входящее в состав _______________________________________________________

                    наименование предприятия, его пускового комплекса

прошло  комплексное  опробование,  включая  необходимые   пусконаладочные

работы совместно с коммуникациями

      с "___" _________ 20__ года по "____" __________ 20___ года

в течение ____________ в соответствии с установленным заказчиком порядком

          дней, часов

и по документу __________________________________________________________

2. Комплексное опробование выполнено ____________________________________

                                         наименование организации

в  соответствии  с   Правилами   приемки   в   эксплуатацию   законченных

строительством,   усилением,   реконструкцией    объектов    федерального

железнодорожного транспорта.

Решение рабочей комиссии

Оборудование, прошедшее комплексное опробование, считать готовым к эксплуатации и выпуску продукции (оказанию услуг), предусмотренных проектом в объеме, соответствующем освоению проектных мощностей в начальный период, и принятым с "___" ________ 20___ года для предъявления государственной приемочной комиссии к приемке в эксплуатацию.

Приложения к акту:

1.

2.

3.

и т.д.

Председатель комиссии
	должность		подпись		расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:
генерального подрядчика
	должность		подпись		расшифровка подписи
субподрядных организаций
	должность		подпись		расшифровка подписи
эксплуатационной организации
	должность		подпись		расшифровка подписи
генерального проектировщика
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора и санитарного надзора на железнодорожном транспорте
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов государственного пожарного надзора и ведомственного пожарного надзора на железнодорожном транспорте
	должность		подпись		расшифровка подписи
технической инспекции труда Российского профсоюза железнодорожников и транспортных строителей
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов экологического надзора
	должность		подпись		расшифровка подписи
других заинтересованных органов надзора и организаций
	должность		подпись		расшифровка подписи