Приложение 3. Форма N ФСУ-16 "Акт приемки оборудования после индивидуального испытания"

Приложение 3
к Правилам приемки в эксплуатацию законченных
строительством, усилением, реконструкцией объектов
федерального железнодорожного транспорта

Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-16
Утверждена МПС России от 20.01.2000 г. N Ш-69у
Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000 г. N АС-1-21/0059

Код формы

0304807

АКТ N ______ "___" ________ 20__ года
приемки оборудования после индивидуального испытания

Организация _____________________________________________________________

Объект __________________________________________________________________

Комиссия, назначенная ___________________________________________________

                            наименование организации-заказчика,

_________________________________________________________________________

                                  назначившей комиссию

приказом (решением, постановлением) N _____ от "___" _________ 20__ года,

                             УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком ______________________________________________

                              наименование организации и ее реквизиты

предъявлено к приемке следующее законченное монтажом оборудование _______

_________________________________________________________________________

    перечень оборудования и его краткая техническая характеристика

_________________________________________________________________________

              (при необходимости приводится в приложении)

смонтированное __________________________________________________________

                         местоположение, сооружение, здание, цех

входящее в состав _______________________________________________________

                     наименование предприятия, его пускового комплекса

2. Монтажные работы выполнены ___________________________________________

                                наименование организации и ее реквизиты

3. Техническая документация разработана _________________________________

                                         наименование организации и ее

                                                    реквизиты

4. Дата начала монтажных работ __________________________________________

Дата окончания монтажных работ __________________________________________

Решение рабочей комиссии

Работы по монтажу и индивидуальному испытанию предъявленного оборудования выполнены в соответствии с проектом, государственными стандартами, строительными нормами и правилами, действующими техническими условиями, Правилами приемки в эксплуатацию законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта.

Предъявленное к приемке оборудование считать принятым с "__" _____ 20__ года для комплексного опробования.

Приложения к акту:

1.

2.

3.

и т.д.

Председатель комиссии
	должность		подпись		расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:
генерального подрядчика
	должность		подпись		расшифровка подписи
субподрядных организаций
	должность		подпись		расшифровка подписи
эксплуатационной организации
	должность		подпись		расшифровка подписи
генерального проектировщика
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора и санитарного надзора на железнодорожном транспорте
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов государственного пожарного надзора и ведомственного пожарного надзора на железнодорожном транспорте
	должность		подпись		расшифровка подписи
технической инспекции труда Российского профсоюза железнодорожников и транспортных строителей
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов экологического надзора
	должность		подпись		расшифровка подписи
других заинтересованных органов надзора и организаций
	должность		подпись		расшифровка подписи