Приложение 6. Форма N ФСУ-19 "Акт приемки в эксплуатацию законченного строительством объекта государственной приемочной комиссией"

Приложение 6
к Правилам приемки в эксплуатацию законченных
строительством, усилением, реконструкцией объектов
федерального железнодорожного транспорта

Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-19
Утверждена МПС России от 20.01.2000 г. N Ш-69у
Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000 г. N АС-1-21/0059

Код формы

0304810

	УТВЕРЖДАЮ _____________________ должность
	М.П. ____________		______________________
		подпись	расшифровка подписи
	"___"__________ 20___ года

АКТ N ______ "___" ________ 20__ года
приемки в эксплуатацию законченного строительством объекта
государственной приемочной комиссией

Организация _____________________________________________________________

Объект __________________________________________________________________

Государственная приемочная комиссия, назначенная ________________________

                                                   наименование органа,

_________________________________________________________________________

                        назначившего комиссию

приказом (решением, постановлением) N _____ от "___" _______ 20____ года,

руководствуясь   Правилами    приемки    в    эксплуатацию    законченных

строительством,   усилением,    реконструкцией   объектов    федерального

железнодорожного транспорта

                                 УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком ______________________________________________

                              наименование организации и ее реквизиты

предъявлен комиссии к приемке в эксплуатацию ____________________________

                                                наименование объекта

_________________________________________________________________________

                         и вид строительства

2. Строительство производилось в соответствии с разрешением _____________

                                                             дата, номер,

_________________________________________________________________________

                 наименование органа, выдавшего разрешение

3. В строительстве принимали участие ____________________________________

                                            наименование субподрядных

_________________________________________________________________________

                   организаций, их реквизиты, виды работ

4. Техническая  документация  и  смета   на   строительство   разработаны

генеральным проектировщиком _____________________________________________

                              наименование организации и ее реквизиты

_________________________________________________________________________

выполнившим _____________________________________________________________

                    наименование частей и разделов документации

_________________________________________________________________________

и субподрядными организациями ___________________________________________

                                наименование организаций, их реквизиты

_________________________________________________________________________

              и выполненные части и разделы документации

5. Исходные данные для проектирования выданы ____________________________

                                                     наименование

_________________________________________________________________________

 научно-исследовательских, проектно-изыскательских и других организаций,

_________________________________________________________________________

                            их реквизиты

6. Техническая документация и смета утверждены __________________________

                                                 наименование органа,

_________________________________________________________________________

                  утвердившего документацию на объект

                   "___" _________ 20___ года N _____

7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

      начало работ _________________

      окончание работ _______________

8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект ________________________

                                                   наименование объекта

_________________________________________________________________________

имеет  следующие  основные  показатели по  мощности,  производительности,

производственной  площади,  протяженности,  вместимости,  объему,   числу

рабочих мест  и  т.д.  (заполняется  в  единицах  соответственно  целевой

продукции или основных видов услуг):

Показатель	Единица измерения	По проекту		Фактически
		общий (с учетом ранее принятых)	в том числе пускового комплекса	общий (с учетом ранее принятых)	в том числе пускового комплекса
1	2	3	4	5	6

Предъявленное к приемке здание производственного или иного назначения имеет следующие показатели:

Показатель	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
Площадь здания
Число этажей	этаж
Общий строительный объем
в том числе подземной части

9. Подрядчик обязуется завершить следующие сезонные работы по озеленению, устройству покрытия подъездных дорог к зданиям, тротуаров, хозяйственных и иного назначения площадок, а также по отделке элементов фасадов зданий.

Вид работ	Единица измерения	Объем работ	Срок выполнения
1	2	3	4

10. Установленное на объекте оборудование соответствует проекту и принято после индивидуальных испытаний и комплексных опробований в количестве согласно актам, перечисленным в приложении.

11. Внешние наружные коммуникации холодного и горячего водоснабжения, канализации, тепло-, газо-, энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты территориальными эксплуатационными организациями. Перечень справок эксплуатационных организаций приведен в приложении к настоящему акту.

12. Мероприятия по охране труда, обеспечению взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и антисейсмические мероприятия, предусмотренные проектом, выполнены.

13. Стоимость объекта по утвержденной технической документации и смете

Всего ______________________________________________________________ руб.

      в том числе:

      стоимость строительно-монтажных работ ________________________ руб.

      стоимость оборудования, инструмента и инвентаря ______________ руб.

14. Стоимость принимаемых основных фондов __________________________ руб.

      в том числе:

      стоимость строительно-монтажных работ ________________________ руб.

      стоимость оборудования, инструмента и инвентаря ______________ руб.

15. Государственной  приемочной  комиссии  представлена  документация   в

составе, установленном приложением 1 к Правилам  приемки  в  эксплуатацию

законченных   строительством,    усилением,    реконструкцией    объектов

федерального железнодорожного транспорта

16. Дополнительные сведения _____________________________________________

раздел  заполняется  при  совмещении   приемки   с   вводом   объекта   в

эксплуатацию, приемке "под ключ", при частичном вводе в эксплуатацию  или

приемке в случае совмещения функций заказчика и генерального подрядчика.

Решение государственной приемочной комиссии:

      Предъявленный к приемке ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          наименование объекта

выполненный     в     соответствии     с     проектом,      соответствует

строительно-техническим нормам Министерства  путей  сообщения  Российской

Федерации   "Железные   дороги    колеи    1520    мм"    СТН    Ц-01-95,

санитарно-эпидемиологическим, экологическим,  противопожарным  нормам,  а

также  условиям  безопасного  труда  работающих  и  готов   к   вводу   в

эксплуатацию.

Приложения к акту:

1.

2.

3.

и т.д.

Председатель комиссии
	должность		подпись		расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:
заказчика
	должность		подпись		расшифровка подписи
генерального подрядчика
	должность		подпись		расшифровка подписи
субподрядных организаций
	должность		подпись		расшифровка подписи
эксплуатационной организации
	должность		подпись		расшифровка подписи
генерального проектировщика
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора и санитарного надзора на железнодорожном транспорте
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов государственного пожарного надзора и ведомственного пожарного надзора на железнодорожном транспорте
	должность		подпись		расшифровка подписи
технической инспекции труда Российского профсоюза железнодорожников и транспортных строителей
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов экологического надзора
	должность		подпись		расшифровка подписи
других заинтересованных органов надзора и организаций
	должность		подпись		расшифровка подписи