Приложение 5. Форма N ФСУ-18 "Акт рабочей комиссии о готовности законченного строительством объекта для предъявления государственной приемочной комиссии"

Приложение 5
к Правилам приемки в эксплуатацию законченных
строительством, усилением, реконструкцией объектов
федерального железнодорожного транспорта

Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-18
Утверждена МПС России от 20.01.2000 г. N Ш-69у
Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000 г. N АС-1-21/0059

Код формы

0304809

АКТ N ______ "___" ________ 20__ года
рабочей комиссии о готовности законченного строительством объекта
для предъявления государственной приемочной комиссии

Организация _____________________________________________________________

Объект __________________________________________________________________

Рабочая комиссия , назначенная __________________________________________

                                   наименование организации-заказчика

_________________________________________________________________________

приказом   (решением)  N __________  от "_____" _________   20_____ года,

руководствуясь   Правилами    приемки    в    эксплуатацию    законченных

строительством,   усилением,   реконструкцией    объектов    федерального

железнодорожного транспорта,

                                УСТАНОВИЛА:

1. Строительство ________________________________________________________

                                     наименование объекта

осуществлялось генеральным подрядчиком __________________________________

                                           наименование организации

_________________________________________________________________________

                              и ее реквизиты

выполнившим _____________________________________________________________

                                     виды работ

и его субподрядными организациями _______________________________________

                                         наименование организаций

_________________________________________________________________________

                            и их реквизиты

выполнившими ____________________________________________________________

                                     виды работ

2. Строительство производилось в соответствии с разрешением _____________

                                                             дата, номер,

_________________________________________________________________________

                наименование органа, выдавшего разрешение

3. Техническая   документация    и    смета    разработаны    генеральным

проектировщиком _________________________________________________________

                             наименование организации

_________________________________________________________________________

                                  и ее реквизиты

выполнившим _____________________________________________________________

                   наименование частей и разделов документации

_________________________________________________________________________

и субподрядными организациями ___________________________________________

                                 наименование организаций, их реквизиты

_________________________________________________________________________

               и выполненные части и разделы документации

4. Исходные данные для проектирования выданы ____________________________

                                                    наименование

_________________________________________________________________________

 научно-исследовательских, проектно-изыскательских и других организаций

5. Техническая документация и смета утверждены __________________________

                                                 наименование органа,

_________________________________________________________________________

                  утвердившего документацию на объект

                      "___" ______ 20___ года N _____

6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

      начало работ ________________

      окончание работ ______________

7. Рабочей комиссии представлена документация в составе, установленном приложением 1 к Правилам приемки в эксплуатацию законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта.

8. Предъявленный объект _________________________________________________

                                     наименование объекта

имеет   следующие    показатели    по    мощности,    производительности,

производственной  площади,  протяженности,  вместимости,  объему,   числу

рабочих мест  и  т.д.  (заполняется  в  единицах  соответственно  целевой

продукции или основных видов услуг):

Показатель	Единица измерения	По проекту		Фактически
		общий (с учетом ранее принятых)	в том числе пускового комплекса	общий (с учетом ранее принятых)	в том числе пускового комплекса
1	2	3	4	5	6

Предъявленное здание производственного или иного назначения имеет следующие показатели:

Показатель	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
Площадь здания
Число этажей	этаж
Общий строительный объем
в том числе подземной части

9. Установленное на объекте оборудование соответствует проекту и принято после индивидуальных испытаний и комплексных опробований в количестве согласно актам, перечисленным в приложениях.

10. Внешние наружные коммуникации холодного и горячего водоснабжения, канализации, тепло-, газо-, энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию здания, сооружения, помещения территориальными эксплуатационными организациями. Перечень справок эксплуатационных организаций приведен в приложении к настоящему акту.

11. Мероприятия по охране труда, обеспечению взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей среды и антисейсмические мероприятия, предусмотренные проектом, выполнены.

12. Стоимость объекта по утвержденной технической документации и смете

Всего ______________________________________________________________ руб.

      в том числе:

      стоимость строительно-монтажных работ ________________________ руб.

      стоимость оборудования, инструмента и инвентаря ______________ руб.

13. Стоимость принимаемых основных фондов __________________________ руб.

      в том числе:

      стоимость строительно-монтажных работ ________________________ руб.

      стоимость оборудования, инструмента и инвентаря ______________ руб.

Решение рабочей комиссии:

_________________________________________________________________________

                         наименование объекта

выполнен в соответствии с проектом, соответствует строительно-техническим

нормам Министерства путей сообщения Российской Федерации "Железные дороги

колеи 1520 мм" СТН Ц-01-95, санитарно-эпидемиологическим,  экологическим,

противопожарным нормам, а также условиям безопасного труда  работающих  и

готов для предъявления государственной приемочной комиссии.

Приложения к акту:

1.

2.

3.

и т.д.

Председатель комиссии
	должность		подпись		расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:
генерального подрядчика
	должность		подпись		расшифровка подписи
субподрядных организаций
	должность		подпись		расшифровка подписи
эксплуатационной организации
	должность		подпись		расшифровка подписи
генерального проектировщика
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора и санитарного надзора на железнодорожном транспорте
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов государственного пожарного надзора и ведомственного пожарного надзора на железнодорожном транспорте
	должность		подпись		расшифровка подписи
технической инспекции труда Российского профсоюза железнодорожников и транспортных строителей
	должность		подпись		расшифровка подписи
органов экологического надзора
	должность		подпись		расшифровка подписи
других заинтересованных органов надзора и организаций
	должность		подпись		расшифровка подписи