Приложение N 4. Листы-вкладыши в Дневник досменных и послесменных медицинских осмотров работника опасного производственного объекта: титульный лист Дневника досменных и послесменных осмотров работника опасного производственного объекта, данные динамического наблюдения, учёт отстранений от работы при прохождении досменных и послесменных медицинских осмотров, результаты предварительных и периодических медицинских осмотров

Приложение N 4
к приказу Федерального медико-биологическое агентства
от 17 ноября 2010 г. N 835

Листы-вкладыши в Дневник досменных и послесменных медицинских осмотров работника опасного производственного объекта: титульный лист Дневника досменных и послесменных осмотров работника опасного производственного объекта, данные динамического наблюдения, учёт отстранений от работы при прохождении досменных и послесменных медицинских осмотров, результаты предварительных и периодических медицинских осмотров

Штрих-код

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

            Дневник до- и послесменных осмотров работника особо

                      опасного химического объекта

I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ

1. Единый идентификационный номер (ЕИН):
2. Группа учета: 1 - сотрудник объекта
3. Подразделение, цех, участок:
4. Ф.И.О.:
5. Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год):
7. Профессиональная группа:
8. N амбулаторной карты:

II. АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА

1. Почтовый индекс:
2. Республика (край, область):
3. Населенный пункт:
4. Район (округ):
5. Улица: дом: корпус: квартира:
6. Телефон:

Штрих-код                                                            ЕИН:

                                                                     ФИО

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

ДАННЫЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Дата осмотра

Вид осмотра

до

после

до

после

до

после

до

после

до

после

до

после

t тела (°С)

Масса тела

Пульс

(уд./мин.)

АД:

Жалобы

Нет

Кожные покровы