Приложение N 3. Листы-вкладыши осмотров детских врачей-специалистов: педиатра (полный и краткий), аллерголога, эндокринолога, психолога (консультация), ортопеда, офтальмолога, невролога, гинеколога

Приложение N 3
к приказу Федерального медико-биологическое агентства
от 17 ноября 2010 г. N 835

Листы-вкладыши осмотров детских врачей-специалистов: педиатра (полный и краткий), аллерголога, эндокринолога, психолога (консультация), ортопеда, офтальмолога, невролога, гинеколога

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР ПЕДИАТРА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах,

боль в сердце, головные  боли,  головокружение,  жажда, жжение, зябкость,

мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся хромота, похудание,

прибавка  в   весе,   слабость,   снижение  остроты  зрения,  судороги  в

конечностях, сухость во рту

________________________________________________________________________.

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Общее состояние:  удовлетворительное,  средней тяжести,  тяжелое,  крайне

тяжелое.

Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение:   нормальное,  астеничное, гиперстеничное,  с преобладанием

верхней половины туловища.

Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

Масса тела: _______ Центильный коридор (ЦК): _______ Рост: ______ ЦК ____

Окружность грудной клетки: ____ ЦК _____ Окружность головы _____ ЦК _____

АД ____/____ Пульс _______ Динамометрия прав. _______ лев. _______

Соматотип (определяется на  основании  суммы центильных коридоров  роста,

массы   и   окр.  грудной  клетки):   микросоматический   (3    -    10),

мезомикросоматический   (11  -  14),  мезомакросоматический  (14  -  17),

макросоматический (18 - 25).

Гармоничность  развития:   гармоничное   (если   разница  между  номерами

центильных  коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное (разница более

2), гетерохронное (разница более 3).

КОЖА:

Цвет:   обычный,  бледный,  синюшный,  бледно-розовый, телесный, смуглый,

желтушный,  лимонно-желтый, восковидный, шафрановый, землисто-серый, кофе

с молоком, зеленоватый, оранжевый, бронзовый;

Гиперемия: нет,  есть,  тотальная,  локальная  -  кожи  лица (румянец щек

(лилово-малиновый), румянец щек (на обеих щеках, односторонний),  в  виде

бабочки), туловища, сгибательных поверхностей конечностей, разгибательных

поверхностей конечностей, кожных складок  (подмышечных, шейных, локтевых,

подколенных, паховых), ладоней;

Цианоз: нет, есть,  тотальный, пероральный,  периорбитальный, акроцианоз,

голубой, фиолетовый;

Эластичность:  нормальная,  сниженная,  перерастяжимость,  дополнительные

складки (бульдожья шея);

Влажность: липкая,  нормальная, обычная,  повышенная,  пониженная, сухая,

умеренная, усиленная потливость;

Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная;

Венозная сеть:   не  расширена,   расширена,   в  виде  головы медузы, на

волосистой  части  головы,  в верхней части спины,  сосудистые звездочки,

ливедо;   Сальность  кожи:  нормальная,  снижена,   повышена;   Состояние

пупочной  ранки:  мокнутие,  мокрая,   с  геморрагическим  отделяемым,  с

гнойным  отделяемым, сухая;

Сыпь: нет, атрофия, бляшки,  бугорковая (5  -  10 мм),  волдырь  (20 мм и

более),   гемангиомы,   гиперпигментация, гиперпигментированные (невусы),

гиперпигментированные  (печеночные),   гипопигментированные   (витилиго),

гнойничковая, депигментация, ихтиоз, корки (молочный струп), корки бурые,

корки желтые, корки прозрачные, корки сероватые, крупнопятнистая (10 - 20

мм),  ксантомоз,  ливедо,  лихенификация,  мелкопятнистая  (5  -  10 мм),

папуллезная (2 - 3 мм), петехии (точечные кровоизлияния), пузыри  (3 - 15

мм), пузырьковая (1 - 5 мм),  пурпура  (множественные геморрагии округлой

формы   от  2  до  5 мм),  пятна  цвета  "кофе   с  молоком",   пятнистая

мелкоточечная  (1  -  2 мм),  пятнистая  розеолезная  (до  5 мм),  рубцы,

сосудистые родимые пятна, телеангиоэктазия, узел (более 10 мм), узелковая

(более  2 мм), чешуйки листовидные (более  1  мм),  чешуйки  отрубевидные

(менее  1 мм),  чешуйки пластинчатые (1 - 5 мм),  экхимозы (кровоизлияния

неправильной формы более 5 мм), эритема (более 20 мм), эрозии, язвы;

Дата и время появления сыпи: ____________________;

Локализация сыпи на коже:  в  локтевых  складках,  в паховых складках,  в

подколенных складках, в подмышечных складках, в шейных складках,  головы,

живота, лица, ног,  передней поверхности грудной  клетки,  разгибательной

поверхности  конечностей,  рук,   сгибательной  поверхности  конечностей,

спины, туловища;

Сыпь по количеству:  единичные элементы, необильная,  обильная;  Сыпь  по

цвету:  бледно-розовая,  розовая,  синюшно-багровая,  синяя,  фиолетовая,

пурпурная, желтая;

Форма элементов сыпи: _____________________; Края элементов сыпи: четкие,

размытые; Симптом жгута (более 5 петехий): да, нет;

Симптом щипка: да, нет;   Дермографизм: белый, красный, красный разлитой,

неразлитой, нестойкий, нормальный, разлитой, розовый, смешанный, стойкий,

стойкий белый, уртикарный;

время проявления через _____ мин.;

Мраморность кожи: да, нет;   Монголоидные пятна: да, нет;

Слизистые    оболочки:    дужек    зева    (чистые,   розовые,   бледные,

гиперемированные),   задней   стенки   глотки  (чистые, розовые, бледные,

гиперемированные),     полости     рта    (чистые,   розовые,    бледные,

гиперемированные);

Склеры: белые, краевая икретичность, желтушные, инъецированные;

Ногти: не изменены, ложкообразные (койлонихии), в форме "часовых стекол",

ломкие, бугристые, исчерченные, когтистые, замедление роста (4  -  5 мм в

месяц), поперечные белые полосы,  желтые  ногти, трахионихия, уплотнения,

шероховатость, продольные борозды, зазубренность краев;

Волосы: не изменены,  ломкие,  сухие,  аллопеция  (тотальная, очаговая, с

отсутствием ресниц, бровей), гипертрихоз (тотальный, ограниченный, ____).

ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):

Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная (на животе  (на уровне

пупка) ___________________, на груди (у края грудины) __________________,

на спине (под лопатками) ____________________, на конечностях (внутренняя

поверхность бедра, плеча) _______________, над бицепсом ________________,

над трицепсом _____________, под лопаткой ______________, под подвздошной

областью __________________).

Распределение ПЖС: равномерное, неравномерное.  Консистенция ПК:  плотная

(склерема) локальная __________________, склерема тотальная, уплотнения и

отечность (склередема) локальная _________________, склередема тотальная;

Отеки:  пастозность  (лица, век,  нижних  конечностей,  поясницы,  тканей

голеней),  выраженные отеки  (лица,  век,  нижних конечностей, поясницы),

отеки  (голеней,  лица,  рук),  под  глазами,  слабо  выраженные,  асцит,

гидроторакс, генерализованные,  гидроперикард,  анасарка;  Тургор тканей:

нормальный, сниженный.

Мышечная   сила:   нормальная,   снижена,  резко  снижена, напряжение без

двигательного эффекта.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

Симметричность  развития:   да,  нет;   Тонус:   гипотония    (тотальная,

региональная, __________), гипертонус, ригидность, контрактуры _________;

Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен ___________________;

Исследование пассивных движений: сохранен нормальный, снижен ___________;

Окружность конечностей: симметричная,  уменьшена  на _______ см  (верхняя

конечность:   правого  плеча,  левого плеча, правого  предплечья,  левого

предплечья,  нижняя  конечность:  правого  бедра,  левого  бедра,  правой

голени, левой голени).

КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Форма головы:  округлая,  квадратная,  "олимпийский" лоб, ягодицеобразные

черты, седловидная деформация головы, башенная, уплощение  и  скошенность

затылка.   Размеры головы: микроцефалия, кранистеноз, макроцефалия.

Соотношение верхнего и нижнего лица:  нормальное, преобладание  мозгового

черепа, преобладание лицевого черепа ___________________________________;

Деформация  грудной  клетки и шеи:  нет, есть - воронкообразная гр. кл. 1

ст.,  воронкообразная  гр. кл. 2 ст.,  воронкообразная  гр.  кл.  3  ст.,

плоская, килевидная,   наличие  перипневмонической   борозды,   сердечный

горб,  бочкообразная,  выбухание верхней  трети  грудины,  "атлетический"

плечевой   пояс   при  слаборазвитой  нижней половине, врожденное высокое

стояние лопатки,  крыловидные  лопатки,  врожденная  мышечная   кривошея,

крыловидная  шея;     Величина   эпигастрального   угла:   прямой,  тупой

(гиперстеник), острый (астеническая конституция);

Нарушение  осанки:   нет,   есть,    кифосколиотическая,    кифотическая,

сколиотическая.   Искривление   позвоночника:    нет,    есть  -   кифоз,

кифосколиоз, лордоз, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.);

Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное;

Оси верхних конечностей:  нормальные,  справа  -  cubitus valgus, cubitus

varus, слева - cubitus valgus, cubitus varus;

Оси  нижних  конечностей:  нормальные,  справа - genu valgum, genu varum,

слева - genu valgum, genu varum;

Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;

Деформация  стоп  и  нижних  конечностей:  нет,  врожденная  косолапость,

врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа  и отклонение 1-го

пальца;

Длина конечностей: симметричная,  укорочение  (правой верхней конечности,

левой   верхней   конечности,   правой  нижней конечности,  левой  нижней

конечности);

Суставы: не изменены, изменены (плечевой сустав (справа, слева), локтевой

сустав (справа, слева),  лучезапястный  (справа, слева), пястнофаланговый

________ (справа, слева), межфаланговые, проксимальные _________ (справа,

слева), межфаланговые дистальные __________ (справа, слева)), болезненные

при пальпации, болезненные, отечные, дефигурированные, контрактура;

Объем   движений   суставов  верхних  конечностей:  полный,  ограниченный

(плечевого сустава (справа, слева),  локтевого  сустава  (справа, слева),

лучезапястного   (справа,   слева),   пястнофалангового _________ справа,

пястнофалангового _________ слева, межфаланговых, проксимальных _________

справа,  межфаланговых,  проксимальных   _________  слева,  межфаланговых

дистальных ___________ справа, межфаланговых дистальных _________ слева),

неподвижность   (плечевого   сустава  (справа,  слева), локтевого сустава

(справа, слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового ______

справа, пястнофалангового  _________ слева,  межфаланговых, проксимальных

_______ справа, межфаланговых, проксимальных _______ слева, межфаланговых

дистальных _________ справа, межфаланговых дистальных _________ слева);

Объем   движений   суставов  нижних  конечностей:   полный,  ограниченный

(тазобедренного  сустава  (справа,  слева),   коленного  сустава (справа,

слева), голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ______________

справа, плюстнофалангового ______ слева, межфаланговых дистальных _______

справа, межфаланговых дистальных __________________ слева), неподвижность

(тазобедренного   сустава  (справа,  слева),  коленного  сустава (справа,

слева), голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ______________

справа, плюстнофалангового _______ слева, межфаланговых дистальных ______

справа, межфаланговых дистальных ___________ слева);

Гиперемия кожи над суставами: нет, есть _____;

Признаки  дисплазии   соединительной  ткани:   главные  -   плоскостопие,

расширение  вен,  готическое небо,  гипермобильность  суставов, нарушение

органов  зрения, деформация  позвоночника  и  грудной клетки, увеличенная

растяжимость  и дряблость кожи, длинные тонкие  пальцы;  второстепенные -

аномалии ушных раковин, аномалия зубов, приходящие суставные боли, вывихи

и подвывихи суставов, птеригодактилия; стигмы -  сросшиеся брови, широкое

переносье, седловидный нос, глазные аномалии, гипер- и гипотелоризм глаз,

патология  зрения,   голубые  склеры,  эпикант,  высокое готическое небо,

неправильный рост зубов,   нарушение   зубной  эмали,   зубная  диастема,

маленькие уши, деформированные уши, приросшая мочка, умение делать мостик

и  шпагат,   венозная сеть,  изогнутые мизинцы,  веретенообразные пальцы,

перепонки   между   пальцами,   неполная   синдактилия    пальцев   стоп,

сандалевидная   щель,    халюкс   вальгус,    плоскостопие,    натоптыши,

гипертелоризм  сосков, воронкообразная грудная клетка, выраженная ямка на

грудине,   кифоз   и  сколиоз   позвоночника,   сутулость,   астеническое

телосложение,   рыжий  цвет  волос,   бледность,   веснушки,   повышенная

растяжимость и морщинистость кожи,  пигментные  пятна,  рубчики  на коже,

кровоизлияния на коже (нижняя треть голени - единичные петехии).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Носовое дыхание:  свободное,  затруднено  из-за  (серозного  отделяемого,

слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого _________________);

Раздувание крыльев носа: да,  нет;  Участие вспомогательных мышц  в  акте

дыхания:  нет,  да  (грудинно-ключичные,  прямые мышцы  живота); Втяжение

податливых   мест  грудной  клетки:  нет,  да  (яремной ямки, межреберных

промежутков);

Одышка:   нет,   есть  -   инспираторная,    экспираторная,    смешанная,

стенотическая, Шика, удушье;

Пальпация грудной клетки:  безболезненная, болезненная в области грудины,

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 - 12 ребер, справа, слева, межреберий ______________;

Голосовое   дрожание:  симметричное,  асимметричное  - усилено, ослаблено

(справа, слева);

При перкуссии: легочный звук над обоими легкими, слева  (над поверхностью

легкого,   над  проекцией  верхней  доли, над проекцией  нижней  доли)  -

коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит;  справа (над

поверхностью легкого, над проекцией  верхней  доли,  над проекцией нижней

доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит;

Нижняя граница легких: в норме, смещена вниз на ____ см, смещена вверх на

______ см;

Подвижность нижнего края легкого _______________________________________;

При аускультации дыхание: над обоими легкими - везикулярное,  пуэрильное,

ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое,  справа (над

проекцией верхней доли, над проекцией средней доли,  над проекцией нижней

доли)  -  везикулярное,   пуэрильное,  ослабленное,  усиленное,  жесткое,

бронхиальное,  амфорическое,  слева  (над  проекцией  верхней  доли,  над

проекцией  нижней  доли)   -   везикулярное,   пуэрильное,   ослабленное,

усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое;

Хрипы:   нет,   рассеянные   над   поверхностью   обоих  легких  -  сухие

(дискантовые,   высокие,    низкие,   свистящие,   музыкальные),  влажные

(мелкопузырчатые,   среднепузырчатые,   крупнопузырчатые),   справа  (над

проекцией верхней доли, над   проекцией  средней   доли,   над  проекцией

нижней  доли)  -  сухие   (дискантовые,   высокие,   низкие,   свистящие,

музыкальные),      влажные      (мелкопузырчатые,       среднепузырчатые,

крупнопузырчатые),  слева  (над   проекцией  верхней доли,  над проекцией

средней доли,  над проекцией нижней доли) - сухие  (дискантовые, высокие,

низкие,    свистящие,    музыкальные),      влажные     (мелкопузырчатые,

среднепузырчатые, крупнопузырчатые);  Крепитация:  над поверхностью обоих

легких -  crepitacio  indux,  crepitacio  redux;  справа  (над  проекцией

верхней доли,  над  проекцией средней доли,  над проекцией нижней доли) -

crepitacio indux,  crepitacio  redux;  слева (над проекцией верхней доли,

над проекцией средней доли,  над  проекцией  нижней  доли)  -  crepitacio

indux, crepitacio redux.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Пульсация  сонных  артерий:   нормальная  (слабая),  усиленная; Набухание

шейных вен: да, нет; Пульсация шейных вен: да, нет;

Верхушечный толчок: в норме, пульсация (усиленная, слабая), смещен (вниз,

в эпигастрий,   слева   от   грудины,   справа  от  грудины,  по  площади

(локализованный,  разлитой)),  высокий, резистивный,  сильный;  Пульсация

печени: да, нет;

Пульс  на  arteria  radialis:  симметричный,  несимметричный,  ритмичный,

неритмичный,  по напряжению  (твердый, мягкий),  по  наполнению  (полный,

пустой), по величине (большой, высокий,  малый, нитевидный), равномерный,

альтернирующий, ускоренный,  замедленный, монократический, дикротический,

парадоксальный, экстрасистолия (беспорядочные, бигемения, тригемения __);

Частота пульса: ___ уд. в мин.; Пульсация бедренных артерий: есть, нет на

обеих, нет слева, нет справа;

АД _______ мм рт. ст.;

Границы относительной сердечной тупости: в норме, расширена влево на ___,

расширена вправо на _____, расширена вверх _____;

При  аускультации  тоны  сердца:   приглушенные,   звучные,    ритмичные,

ослабление  1-го тона над верхушкой, усиление  1-го  тона   над верхушкой

(хлопающий), акцент 2-го тона _____, ритм галопа;

Шумы сердца:  не выслушиваются,  выслушиваются над верхушкой, основанием,

во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина _____,

относительно         систолы         (систолический,      диастолический,

систоло-диастолический,   пресистолический),  по  интенсивности  (мягкий,

нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий,  с дрожаньем),

изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) ________,

иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ____________);

Феномен "щелчка над верхушкой": есть, нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание:   ясное,   заторможенность,   оглушенность,    ступор,    кома,

психомоторное возбуждение;

Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные (светобоязнь, гиперстезия),

выраженные (ригидность  затылочных  мышц,  симптом Кернига, Брудзинского,

Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц);

Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия);

Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ______________),

избирательный, извращенный;

Изжога:  нет,  есть;   Тошнота:  нет, есть;   Отрыжка: нет, есть (кислым,

тухлым, ________); Рвота: нет, есть (после еды, не связана с приемом пищи

_______);

Горечь во рту: нет, есть;

Боли в животе:  нет, есть (в эпигастральной области, в правом подреберье,

в правой  подвздошной области,  в левой  подвздошной  области,  по  всему

животу, в параумбиликальной области ___________________________);

Состояние зубов: природная санация, санированы, кариес ___, множественный

кариес, дефекты эмали зубов ______, темные пятна на эмали зубов ________,

неправильный рост зубов ____________;

Миндалины: не увеличены, увеличены ___ степени, уменьшены, без налетов, с

налетами, обычные, левая, правая, рыхлые;  цвет налета  -  белый,  серый,

желтый, грязный, бурый; локализация налета -  в  пределах лакун,  на всей

поверхности   миндалин,   распространяется  за пределы миндалин;  степень

прикрепления - легко снимаются, снимаются с трудом, ____________________;

Налеты на ____; налеты - беловатые, серые, желтоватые, легко снимающиеся,

снимающиеся с трудом, ___________________;

Язык: чистый, влажный, сухой, "географический", обложен  налетом - белым,

серым, желтым, коричневым;

Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный,  мягкий,  равномерно

участвует   в   дыхании;   При  пальпации - безболезненный,  болезненный;

Локализация - в илеоцекальной области, в левой паховой области,  в  левой

подвздошной   области,   в  левом  подреберье,  в надлобковой области,  в

пилородуоденальной   области,  в  подложечной  области,  в правой паховой

области, в правой подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии,

вокруг пупка, по всему животу, по ходу толстой кишки ___________________;

Шум плеска или урчания толстой кишки: нет, есть;  Пузырные симптомы: нет,

есть;

Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области слева, в

паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота, _____;

Симптомы раздражения брюшины: нет, есть;

Печень:   безболезненная   при   пальпации,  болезненная  при  пальпации,

бугристая,  в  пределах  нормы,  мягкая,  не  пальпируется, не увеличена,

плотная,  по  краю  реберной   дуги,   увеличена,   увеличена   диффузно,

увеличена  узловато,  уменьшена,  эластичная;  увеличена на _______ см по

среднеключичной линии; Край - закруглен,  заострен,  эластичный,  ровный,

бугристый, уплотненный, болезненный.

Анус: зияет, не зияет; Запоры: нет, есть.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: безболезненное,  болезненное,  затрудненное, не нарушено,

нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез.

Пальпация почек:  не  пальпируются,  пальпируются  -  обе, правая, левая;

Левая: по  величине - нормальная,  увеличена, уменьшена; форма - обычная,

_________; консистенция - эластичная, плотная, _____________; поверхность

- гладкая, бугристая, _____________________; болезненность - болезненная,

безболезненная, смещается ____________; Правая: по величине - нормальная,

увеличена, уменьшена; форма - обычная, ______; консистенция - эластичная,

плотная, ____________; поверхность - гладкая, бугристая, _______________;

болезненность - болезненная, безболезненная, смещается _________________;

Пальпация  мочевого  пузыря:   безболезненная,   болезненная,  выявляется

камень, определяется новообразование;

Перкуссия   поясничной   области   по    обе    стороны     позвоночника:

безболезненная, болезненная (справа, слева, с обеих сторон);

Боли в поясничной области: нет,  есть  (справа,  слева,  с обеих сторон);

Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу;

Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает;

Щитовидная  железа:  без  изменений,  визуально  увеличена,  визуально не

увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени);

Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2,  Р3, Р4; развитие

волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы  -

Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;

Mensis: нет, есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, _____________;

Иммунологический и аллергический статус:

________________________________________________________________________;

Кроветворная система:

________________________________________________________________________;

Лимфатические узлы справа (наличие состояния  отметить  галочкой в нужной

графоклетке):

Состояние	затылочные	подчелюстные	подбородочные	переднешейные или тонзиллярные	заднешейные	надключичные	подключичные	подмышечные	кубитальные	паховые	подколенные
безболезненные
болезненные
единичные
множественные
эластичные
плотные
мягкие
определяется флуктуация
1 ст.
2 ст.
3 ст.
4 ст.
5 ст.
6 ст.
подвижные
спаяны между собой
спаяны с окружающими тканями
Размер лимф. узла (в см)

Лимфатические узлы слева:

Состояние	затылочные	подчелюстные	подбородочные	переднешейные или тонзиллярные	заднешейные	надключичные	подключичные	подмы- шечные	кубитальные	паховые	подколенные
безболезненные
болезненные
единичные
множественные
эластичные
плотные
мягкие
определяется флуктуация
1 ст.
2 ст.
3 ст.
4 ст.
5 ст.
6 ст.
подвижные
спаяны между собой
спаяны с окружающими тканями
Размер лимф. узла (в см)

Селезенка: не увеличена, увеличена на _____ см.

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                            ОСМОТР ПЕДИАТРА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах,

боль в сердце, головные  боли,  головокружение,  жажда, жжение, зябкость,

мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся хромота, похудание,

прибавка   в  весе,   слабость,   снижение  остроты  зрения,  судороги  в

конечностях, сухость во рту

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее  состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести, тяжелое, крайне

тяжелое.

Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение:  нормальное,  астеничное,  гинерстеничное,  с преобладанием

верхней половины туловища.

Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.

КОЖА, ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):

Цвет:   бледно-розовый,   бледный,   бронзовый,  восковидный,  желтушный,

зеленоватый,  землисто-серый,  кофе  с  молоком, лимонно-желтый, обычный,

оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый _____________________;

Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная;

Сыпь: нет, __________________________________________

Слизистые    оболочки:    дужек    зева    (чистые,   розовые,   бледные,

гиперемированные),   задней  стенки  глотки  (чистые,  розовые,  бледные,

гиперемированные),     полости     рта   (чистые,    розовые,    бледные,

гиперемированные);

Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная _____________________,

_________________________________________________________________________

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен ___________________;

Тонус: гипотония (тотальная, региональная, ________________), гипертонус,

ригидность, контрактуры ______________;

_________________________________________________________________________

КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Форма головы:  округлая,  квадратная,  "олимпийский" лоб, ягодицеобразные

черты, седловидная деформация головы,  башенная,  уплощение и скошенность

затылка _________________________________

Деформация грудной клетки и шеи:  нет,  есть - воронкообразная  гр. кл. 1

ст.,  воронкообразная  гр.  кл. 2 ст.,  воронкообразная   гр.  кл. 3 ст.,

плоская, килевидная _____________________________________________________

Нарушение осанки: нет, есть. Искривление позвоночника: нет, есть - кифоз,

лордоз, сколиоз, отдел _______, ст. ______

Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;

Деформация  стоп  и  нижних  конечностей:  нет,  врожденная  косолапость,

врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа  и отклонение 1-го

пальца; Суставы: не изменены, изменены

_________________________________________________________________________

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Носовое  дыхание:  свободное,  затруднено  из-за  (серозного отделяемого,

слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого ______); ЧД: _____;

При перкуссии: легочный звук над обоими легкими,  слева (над поверхностью

легкого,   над  проекцией  верхней  доли,  над  проекцией  нижней доли) -

коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный  тимпанит; справа (над

поверхностью легкого, над проекцией  верхней  доли,  над проекцией нижней

доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит;

При аускультации дыхание:  над  обоими  легкими,  справа  (над  проекцией

верхней доли,  над проекцией  средней  доли, над проекцией нижней доли) -

везикулярное, пуэрильное, ослабленное,  усиленное, жесткое, бронхиальное,

амфорическое,  слева  (над  проекцией верхней доли,  над проекцией нижней

доли)  -  везикулярное,  пуэрильное,   ослабленное,  усиленное,  жесткое,

бронхиальное, амфорическое;

Хрипы:   нет,   рассеянные   над   поверхностью   обоих   легких  - сухие

(дискантовые,   высокие,    низкие,   свистящие,   музыкальные),  влажные

(мелкопузырчатые,   среднепузырчатые,   крупнопузырчатые),   справа  (над

проекцией верхней доли, над  проекцией   средней   доли,   над  проекцией

нижней   доли)  -  сухие  (дискантовые,   высокие,   низкие,   свистящие,

музыкальные),     влажные       (мелкопузырчатые,       среднепузырчатые,

крупнопузырчатые),  слева (над проекцией  верхней  доли,  над   проекцией

средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие  (дискантовые,  высокие,

низкие,    свистящие,     музыкальные),     влажные     (мелкопузырчатые,

среднепузырчатые, крупнопузырчатые);

Крепитация: над поверхностью обоих легких -  crepitacio indux, crepitacio

redux;  справа  (над проекцией верхней доли,  над проекцией средней доли,

над проекцией нижней доли) - crepitacio indux,  crepitacio  redux;  слева

(над проекцией верхней доли,  над проекцией средней доли,  над  проекцией

нижней доли) - crepitacio indux, crepitacio redux.

_________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Частота пульса: _______ уд. в мин.; АД _____________ мм рт. ст.;

При  аускультации  тоны  сердца:   приглушенные,    звучные,   ритмичные,

ослабление  1-го тона над верхушкой, усиление  1-го  тона  над  верхушкой

(хлопающий), акцент 2-го тона ___________, ритм галопа;

Шумы сердца:  не выслушиваются,  выслушиваются над верхушкой, основанием,

во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина _____,

относительно         систолы         (систолический,      диастолический,

систоло-диастолический,   пресистолический),  по  интенсивности  (мягкий,

нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий,  с дрожаньем),

изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) ________,

иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину _________________);

_________________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание:    ясное,   заторможенность,   оглушенность,   ступор,    кома,

психомоторное возбуждение;

Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные (светобоязнь, гиперстезия),

выраженные (ригидность  затылочных мышц, симптом  Кернига,  Брудзинского,

Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц);

_________________________________________________________________________

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ______________),

избирательный,  извращенный;

Миндалины: не увеличены, увеличены ____ степени, без налетов, с налетами;

цвет налета - белый,  серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета -

в  пределах лакун,  на  всей  поверхности  миндалин,  распространяется за

пределы миндалин;  степень  прикрепления - легко  снимаются,  снимаются с

трудом, ____;

Язык: чистый, влажный, сухой,  обложен  налетом  -  белым, серым, желтым,

бурым;

Живот: не вздут, вздут,  симметричный,  асимметричный, безболезненный при

глубокой   пальпации,   болезненный   при  пальпации;  Локализация   -  в

эпигастральной  области,   в   пилородуоденальной   области,   в   правом

подреберье,  в левом подреберье, в илеоцекальной области, по ходу толстой

кишки, ______;

Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области слева, в

паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота,

_________________________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не нарушено, болезненное, учащенное, уреженное, энурез;

Пальпация  мочевого пузыря:   безболезненная,   болезненная,   выявляется

камень, определяется новообразование;

Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная,

болезненная (справа, слева, с обеих сторон);

Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу;

Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает;

Щитовидная   железа:   визуально  увеличена,  визуально  не увеличена, не

пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени);

Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2, Р3, Р4;  развитие

волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы  -

Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;

Mensis: нет, есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, _____________;

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                          ОСМОТР АЛЛЕРГОЛОГА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _____________ Жалобы: нет, заложенность носа, конъюнктивит, приступы

затрудненного дыхания, кашель  (при  физической  нагрузке,  эмоциональной

нагрузке, при контакте с _______________, в утренние часы, в ночные часы,

в весеннее, летнее, осеннее время, круглогодично), высыпания  на коже (на

фоне погрешности в диете - прием продуктов _____________________________,

на лекарственные препараты), ____________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

Наследственность по аллергии: не отягощена,  отягощена  (по линии матери,

отца). Проявления атопического дерматита:  нет,  есть  с ___ лет.  Жалобы

впервые возникли: на фоне ОРВИ, неспецифических нагрузок,  при контакте с

животными,   пыльцой   растений,   пищевыми   продуктами,   лекарственнми

препаратами. Приступы  затрудненного дыхания купируются:  самостоятельно,

эуфиллин, сальбутамол, другие препараты _____. Частота приступов: ___ раз

в неделю, ____ раз в месяц, ____ раз в год. Получаемые препараты базисной

терапии: ингаляционные стероиды, гормоны, доза ______, длительность курса

______, эффективность терапии __________________________________________.

Статус: _____________; АД ________ мм рт. ст.; Пульс ___________.

Кожные   покровы:   чистые,  очаги  гиперемии,  инфильтрации,  шелушения,

лихинезации,    экскоризации,   мокнутие,   сухость,   зуд,   уртикарные;

Локализация -  разгибательная  поверхность,  локтевые  сгибы, подколенные

сгибы,  голеностопы,  грудь,   спина,   лицо,  область  паха;  Процесс  -

ограниченный, распространенный, диффузный;

Слизистые оболочки: чистые, розовые, бледные, гиперемированные;

Конъюнктивит: есть, нет; Язык: чистый, влажный, сухой,  "географический",

обложен (белым, коричневым, желтым, серым налетом); Чихание: есть, нет;

Носовое  дыхание:  свободное, затруднено  (из-за  серозного  отделяемого,

слизисто-гнойного  отделяемого,  слизистого   отделяемого);    Выделения:

слизистые, слизисто-гнойные;

Кашель: продуктивный, непродуктивный, "лающий";

Грудная  клетка:  правильной   формы,   деформирована   (сердечный  горб,

воронкообразная: 1 ст., 2 ст., 3 ст., килевидная, плоская);

Участие  вспомогательной  мускулатуры   в   акте  дыхания:  симметричное,

асимметричное;   Одышка:     нет,   есть    (инспираторная,    смешанная,

стенотическая, удушье, Шика, экспираторная);

Пальпация  грудной  клетки:   безболезненна,   болезненна   (в   области:

межреберий, (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 - 12 ребер), грудины, слева, справа);

Над  легкими  перкуторно:  ясный  легочный  звук,  с коробочным оттенком,

укорочение, тимпанит (слева, справа); ___________________________________

Аускультативно дыхание: везикулярное (над обоими легкими, слева, справа),

пуэрильное (над обоими легкими, слева,  справа), ослабленное  (над обоими

легкими, слева, справа), крепитация (над обоими легкими, слева, справа);

Хрипы: нет,  влажные,  мелкопузырчатые  (справа, слева), среднепузырчатые

(справа,  слева),  крупнопузырчатые  (справа, слева),  сухие  (единичные,

множественные, рассеянные, на вдохе, на выдохе);

Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии,

аритмичные,  отчетливые,  приглушены,  раздвоение тонов,  ритмичные,  тон

открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический,

диастолический, шум трения перикарда;

Явления диспепсии: нет, есть; Живот: мягкий, вздут,  не вздут, равномерно

участвует   в   дыхании,  асимметричный,  симметричный;   При  пальпации:

безболезненный, болезненный;

Метеоризм: нет, есть;

Стул:  нормальный,  неустойчивый,   запоры  (спастический,  атонический),

кашицеобразный.

Дополнительные данные: __________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                      ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце,

перемежающаяся хромота, мурашки, жжение,  зябкость,  онемение  рук и ног,

судороги в конечностях, боли в ногах,  жажда,  сухость  во рту, слабость,

прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита,

чувство  голода - днем,  ночью,  при  пропусках  еды,   после  физической

нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность.

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вес: ____ кг; Норма: ____ ИМТ: ___________; Норма ИМТ: ___________;

Рост: ____ см; Норма: ____ SDS роста: _______; Норма SDS роста: ________;

Наследственность  по  эндокринным  заболеваниям:  не отягощена, отягощена

(отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки).

Физическое развитие: рост - на ___ лет  - средний,  ниже  среднего,  выше

среднего ________; Вес - соответствует росту, пониженное питание, избыток

веса ___ кг ___% __________________

ПЖК: развита __; распределена равномерно, неравномерно, стрии - нет, есть

_________________________________________________________________________

Половое  развитие:   соответствует  возрасту,  ускорено,  преждевременно,

задержано _______________;

Половая формула (по Таннеру): Ма __ Ах __ Р __ Ме; Ах __ Р __ G __ testis

___________________________________

_________________________________________________________________________

Менструальная функция: нет,  есть;  менархе  с __ лет,  установились,  не

установились, по __ дней;

Последовательность появления половых признаков: правильная, неправильная;

______________________________________________

Избыточный рост волос на теле: нет, есть;

______________________________________________

Функция поджелудочной железы: не нарушена, гипогликемия, гипергликемия

______________________________________________

Глюкоза крови натощак: _______________________;

СГТТ: Натощак ______, через 30 мин. ______, через 60 мин. _____, через 90

мин. ________, через 120 мин. _________;

Функция надпочечников: не нарушена, гипокортицизм, гиперкортицизм ______;

Щитовидная   железа:  без  изменений,  визуально  не увеличена, визуально

увеличена,  не пальпируется, пальпируется, увеличение III ст., увеличение

I ст.,  увеличение II ст.;    Функция  щитовидной  железы:   не  нарушена

(эутиреоз), гипотиреоз, гипертиреоз, ___________________________________;

Протокол УЗИ щитовидной железы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                    КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: _______________

Жалобы:  нет, трудности усвоения  учебного  материала,  снижение  памяти,

повышенная утомляемость, раздражительность,  плохое настроение, трудности

общения.

Контакт в ходе  обследования:  продуктивный,  формальный,  затруднен,  не

доступен.

В ходе беседы  о себе  сообщает:  последовательно  (по  существу),  не по

существу, многословно, скудно (отвечает односложно), хаотично.

Фон настроения: ровный, сниженный, повышенный, неустойчивый.

Речь: в норме, легкая дизартрия, значительная дизартрия, афазия.

Инструкции  к  заданиям   усваивает   после:  однократного  предъявления,

многократного предъявления.

При выполнении заданий  нуждается  в:  дополнительной  помощи  взрослого,

дополнительном повторе, конкретном показе образца выполнения действия.

Ориентировка в тестовом материале:  достаточная,  замедленная,  неполная,

затруднена, фрагментарная.

Общий темп работоспособности: равномерно высокий, равномерно замедленный,

высокий  с  импульсивными   ошибками,  неравномерный  с  замедлением  при

утомлении, неравномерный с признаками пресыщения.

Общий запас знаний и представлений:  соответствует возрасту, достаточный,

сужен, резко ограничен.

Внимание  (переключение   и   распределение):    в   норме,   затруднено,

неустойчиво.

Память (продуктивность запоминания): в норме,  снижена  умеренно, снижена

значительно.

Мыслительные   процессы   (уровень  обобщения):   высокий,   достаточный,

соответствует   образовательному  уровню,   снижен,   с    тенденцией   к

конкретизации, формирование обобщенного способа действия невозможно.

Эмоционально-личностная сфера (ведущие черты): эмоциональная лабильность,

сензитивность,  аффективная   неустойчивость,   повышенная   тревожность,

сниженное  настроение,   демонстративность,  инфантильность, замкнутость,

избирательность  в  межличностных  контактах,  агрессивность,  отсутствие

социальной дистанции общения со взрослым.

Самооценка: адекватная, неустойчивая,  заниженная, завышенная, отсутствие

критичности к собственной личности.

Признаки     патологии     психической    деятельности:      двигательная

расторможенность,  значительная   истощаемость   психических   процессов,

снижение  критики,  амбивалентность,   выраженная   нецеленаправленность,

страхи, социальная дезадаптация, стресс.

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен,  нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

Врач ____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                            ОСМОТР ОРТОПЕДА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата ______________ Жалобы: нет, есть, __________________________________

________________________________________________________________________;

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое, крайне

тяжелое;

Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное;

Телосложение:   нормостеническое,    астеническое,    гиперстеничное,   с

преобладанием верхнего туловища;

Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Симметричность  развития:   да,  нет.   Тонус:  гипотония  (региональная,

тотальная), гипертонус, ригидность, контрактуры;

Объем активных движений:  сохранен  нормальный,  снижен;  Объем пассивных

движений: сохранен нормальный, снижен.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Нарушение    осанки:     нет,   есть,    кифотическая,    сколиотическая,

кифосколиотическая;

Искривление  позвоночника:   нет,  есть,  сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4

ст.), кифоз, кифосколиоз, лордоз;

Деформация  грудной  клетки   и   шеи:   нет,   есть,  грудная  клетка  -

воронкообразная     (1 ст.,   2 ст.,   3 ст.),    плоская,    килевидная,

бочкообразная,  сердечный  горб,   высокое стояние  лопатки,  крыловидные

лопатки,  врожденная мышечная кривошея, "атлетический" плечевой пояс  при

слаборазвитой    нижней   половине,   выбухание  верхней  трети  грудины,

крыловидная шея, наличие перипневмонической борозды;

Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное;

Оси верхних конечностей:  нормальные,  справа - cubitus  valgus,  cubitus

varus, слева - cubitus valgus, cubitus varus;

Оси  нижних  конечностей:  нормальные,  справа - genu valgum, genu varum,

слева - genu valgum, genu varum;

Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;

Деформация  стоп  и  нижних  конечностей:  нет,  врожденная  косолапость,

врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа  и отклонение 1-го

пальца;

Объем  движений  суставов   верхних  конечностей:  полный,  ограниченный,

неподвижность сустава;

Объем  движений  суставов   нижних   конечностей:  полный,  ограниченный,

неподвижность сустава.

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически здоров,  болен,  нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                      ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: ______________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение

остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль

в глазах (правом, левом), светобоязнь __________________________________.

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Острота зрения: без коррекции: D _______ S _______

с коррекцией:  D _______ S _______

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ____

Наличие   косоглазия    (по   Гиршбергу):    сходящееся,    расходящееся,

альтернирующее,      постоянное,     содружественное,     монолатеральное

(вертикальный компонент);

Передний отдел глаз: Веки:  -  норма  (D, S),  утолщены  (D, S),  покрыты

чешуйками  (D, S),  корочками (D, S);  Слизистая глаз: гиперемирована (D,

S), отечная (D, S), рыхлая (D, S);

Роговица: норма (D, S), прозрачная (D, S), помутнение (D, S), светобоязнь

(D, S), слезостояние (D, S) ___________________________

Отделяемое - нет (D, S),  немного (D, S),  слизистое (D, S), серозное (D,

S), гнойное (D, S), пенистое (D, S), смешанное (D, S);

Зуд: нет, есть;

Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS ____________;

Реакция зрачков на свет: живая, вялая, отсутствует;

Передняя камера:  норма (D, S),  изменена (D, S), глубокая (D, S), мелкая

(D, S),  неравномерная (D, S);   Глубокие среды:  прозрачный (D, S),  под

флером (D, S).

Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) ______, цвет ______, контуры _______,

отложение   пигмента,  наличие   миопического конуса,  стафиломы;  сосуды

сетчатки: калибр изменен (D, S), нет (D, S) _____________________

Сетчатка: равномерно окрашена (D, S), перераспределение  пигмента (D, S),

наличие очаговых изменений (D, S) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                        ОСМОТР НЕВРОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: ________ Жалобы: нет, апноэ, бессудорожные приступы, боли в области

спины,   гиперактивность,  головная  боль,   головокружение,   навязчивые

движения, нарушения сна,  обмороки,  онемение в ногах,  онемение в руках,

поведенческие    расстройства,    потемнение   в   глазах,   пошатывание,

предобморочные состояния, рвота, светобоязнь,  слабость, снижение зрения,

снижение настроения, страхи,  судороги, тики, тошнота, тревога, ухудшение

памяти и внимания, энкопрез, энурез.

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус: _________________________________________________________________

Сознание:   ясное,   оглушенность,    ступор,   кома,    заторможенность,

психосоматическое возбуждение ___________________________________________

Менингеальные симптомы: нет, есть - светобоязнь, гиперстезия, выраженные,

умеренные,  ригидность  затылочных  мышц,  симптом Кернига, Брудзинского,

Лесажа, Фанкони, напряженность брюшных мышц.

Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия).

Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия).

Глазодвигательные функции: сохранены, нарушены  (парез взора, косоглазие,

диплопия,   птоз,    экзофтальм,   эндофтальм,   миоз,   мидриаз,   вялая

фотореакция).

Функции  тройничного  нерва:  сохранены,  нарушены  (ограничения движения

нижней челюсти, боли и парестезии в лице, периферические  и  сегментарные

расстройства чувствительности, угнетение  надбровного рефлекса, угнетение

корнеального  рефлекса,  угнетение  конъюнктивального рефлекса, угнетение

нижнечелюстного рефлекса).

Лицевой нерв: движения мимических мышц  сохранены,  нарушены  (асимметрия

лица, лагофтальм, нарушение вкуса, гиперакузия, слезотечение).

Слух  и  вестибулярные  функции:   сохранены,  нарушены  (головокружение,

нистагм, тошнота, рвота, звон в ушах, шум в ушах, гиперакузия).

Языкоглоточный  нерв   и  блуждающий  нерв:  функция  сохранена, нарушена

(дисфагия, повисание мягкого неба, дисфония, дизартрия, угнетение небного

рефлекса, угнетение глоточного рефлекса, гипосаливация, гиперсаливация).

Добавочный нерв: функция сохранена, нарушена (аномальное  положение плеч,

аномальное положение  лопаток,  аномальное  положение головы, ограничение

поворота  головы,  кривошея,  гипотрофия  кивательной  мышцы,  гипотрофия

трапецевидной мышцы).

Подъязычный нерв: функция сохранена, нарушена  (дизартрия, атрофия языка,

фасцикуляция в языке).

Бульбарный синдром: нет, есть. Псевдобульбарный синдром: нет, есть.

Двигательная  сфера:   нарушений   нет,   парезы   мышц   -  центральные,

периферические; фасцикуляции ________, атрофии _______, псевдогипертрофии

_________, миотонические  реакции,  патологическая мышечная утомляемость,

сухожильные  ретракции  и  контрактуры  __________, угнетение сухожильных

периостальных рефлексов _______, оживление рефлексов ________, пирамидные

патологические знаки _________, клонусы _________, гиперкинезы _________;

экстрапирамидная ригидность, мышечная гипотония ___, статико-локомоторная

недостаточность, интенционный тремор при ПНП,  ПКП, асинергия Бабинского,

адиадохокинез, скандированная речь.

Двигательная гиперактивность: нет, есть.

Чувствительная сфера: функции  сохранены, нарушены  (болевая, тактильная,

температурная,   проприоцептивная,   анестезия,  гипестезия,  дизестезия,

парестезия,     гиперпатия),    боль    -    невропатическая,   мышечная,

костно-суставная,  миофасциальная;  типы  расстройств  -  периферический,

сегментарный, проводниковый.

Вегетативная сфера: эйтония, симпатикотония, парасимпатикотония.

Тазовые  функции:  сохранены,  нарушены  (центральный тип, периферический

тип).

Энурез: дневной, ночной, первичный, вторичный, простой, осложненный.

Когнитивные функции:  сохранены,  нарушены  (снижение интеллекта, памяти,

внимания, абстрактного мышления, апраксии, аграфия, акалькулия, нарушения

речи, агнозия - слуховая, зрительная, обонятельная).

Эмоциональная  сфера:   сохранена,    нарушена    (адинамия,   биполярное

расстройство,  вялость,  гипертимия, депрессия, дисфория,  загруженность,

симптом Нери, эмоционально лабилен).

Проводимые манипуляции _________________________________________________.

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                       ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (детский)

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: _________________ Жалобы: нет, боль в животе - тянущая, постоянная,

схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация - в низ

живота, в область  пупка,  крестца,  заднего  прохода; возникновение боли

связано с наполнением кишечника, с менструацией.

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наследственность   по  гинекологическим  заболеваниям:    не   отягощена,

отягощена _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По гематологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена _______________

_________________________________________________________________________

Половое   развитие:   соответствует    возрасту,   ускорено,   задержано,

преждевременно;

Половая формула (по Таннеру): Ах _____; Ма _____; Р _____; Ме _____;

Пубертат  (последовательность  появления  вторичных  половых  признаков):

правильная,   синдром  неправильного  пубертата  (изолированное  пубархе,

адренархе);

Менструальная функция (менархе): в __ лет, установились, не установились,

по ___ дн., через ___ дн., по количеству -  умеренные, скудные, обильные;

болезненность - болезненные, безболезненные; сопровождаются  -  тошнотой,

рвотой,  головными болями, диспептическими  явлениями,  головокружениями,

обмороками;

Наружный осмотр: кожные покровы ______________________

Избыточный рост волос на теле: нет, есть;

Наружные половые органы  сформированы:  правильно,  неправильно;  Клитор:

гипертрофирован, не гипертрофирован; Гимен: нарушен, не нарушен;

Половая жизнь: с ___ лет;

Слизистая  вульвы:  не гипертрофирована,  гипертрофирована,  отечная,  не

отечная;

Выделения: слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, менструальные (кровяные,

сукровичные, с запахом, без запаха, обильные, скудные);

Живот (пальпация): болезненна, безболезненна;

____________________________________________

Двуручное   ректально-абдоминальное    исследование:    проводилось,   не

проводилось:

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного паблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически здоров,  болен,  нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ____________________