Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 17 ноября 2010 г. N 835 "О внедрении автоматизированной информационно-аналитической системы обеспечения химической безопасности на объектах и территориях, обслуживаемых ФМБА России (с изменениями в соответствии с приказом от 18 ноября 2011 г. N 477)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Карта регистрации работника опасного производственного объекта и гражданина, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карта регистрации ребенка, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карта регистрации отравления (подозрения на отравление) работника опасного производственного объекта, бланк заявления "Согласие на обработку персональных данных"
Приложение N 1. Карта регистрации работника опасного производственного объекта и гражданина, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карта регистрации ребенка, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карта регистрации отравления (подозрения на отравление) работника опасного производственного объекта, бланк заявления "Согласие на обработку персональных данных"
Приложение N 1
к приказу Федерального медико-биологическое агентства
от 17 ноября 2010 г. N 835
Карта регистрации работника опасного производственного объекта и гражданина, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карта регистрации ребенка, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карта регистрации отравления (подозрения на отравление) работника опасного производственного объекта, бланк заявления "Согласие на обработку персональных данных"
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
КАРТА
регистрации работника особо опасного химического объекта или проживающего
вблизи потенциально опасного объекта
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы]
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта; 3. Подразделение, цех, участок: 4. Ф.И.О.: 5. Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год): 7. Профессиональная группа: 8. Адрес: |
Инвалид ВОВ (СА) уд. N ______________ Участник ВОВ уд. N ________________
II. ИНВАЛИДНОСТЬ
1. Дата установления инвалидности: __/__/____ г.
2. Группа инвалидности: - I группа; - II группа; - III группа; - Инвалид
детства;
3. Классы болезней (ф. 12): - A00-B99 Некоторые инфекционные и
паразитарные болезни; - C00-D48 Новообразования; - D50-D89 Болезни крови,
кровеносных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм; - E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания
и нарушение обмена веществ; - F00-F99 Психические расстройства и
расстройства поведения; - G00-G99 Болезни нервной системы; - H00-H59
Болезни глаза и его придаточного аппарата; - H60-H95 Болезни уха и
сосцевидного отростка; - I00-I99 Болезни системы кровообращения; -
J00-J99 Болезни органов дыхания; - K00-K93 Болезни органов пищеварения;
- L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки; - M00-M99 Болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани; - N00-N99 Болезни
мочеполовой системы; - O00-O99 Беременность, роды и послеродовый период;
- P00-P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; -
Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки развития), деформация и хромосомные
нарушения; - R00-R99 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные
при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в
других рубриках; - S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие
последствия внешних причин; - Другое;
4. Диагноз, послуживший причиной установления инвалидности (коды по
МКБ-10): _____________________
5. Дата снятия инвалидности: __/__/____ г.
III. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
1. Группа крови: ___ 2. R-принадлежность крови: ___ 3. Аллергия:
1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая, 4 - на растительные вещества, 5
- на бытовые вещества, 6 - на косметику, 7 - с кожными проявлениями, 8 -
с отеком Квинке, 9 - с анафилаксией, 10 - неизвестная этиология, 11 -
эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 - на плесневые
грибы.
4. Тип реакции: _________________________________________________________
5. Переливание крови (когда, сколько): __________________________________
_________________________________________________________________________
6. Хирургические вмешательства: _________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Сахарный диабет: - нет, - 1 тип СД, - 2 тип СД, - НТГ,
- Диабет беременных, - Др. типы диабета.
8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Факторы риска: - отсутствуют, - курение, - алкоголь, - наркотики,
- психоэмоциональное напряжение (стресс), - прочие, - избыточный вес,
- гиподинамия, - повышенное АД, - нерациональное питание,
наследственность: - сердечно-сосудистые заболевания, - сахарный диабет,
- онкологические заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): _________
_________________________________________________________________________
IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОБРАЩЕНИЮ:
1. Результат осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Причина недопуска к работе: __________________________________________
3. Выводы и рекомендации: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата начала __/__/____ г.
Дата окончания __/__/____ г. Подпись врача __________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
КАРТА
регистрации ребенка, проживающего вблизи потенциально
опасного объекта
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Группа учета: 3. Ф.И.О.: 4. Пол: 5. Дата рождения (число, месяц, год): 6. Адрес: |
II. РОДИТЕЛИ
1. Мать: Ф.И.О.: ________________________________________________________
Место работы: ___________________________________________________________
Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: ___________
2. Отец: Ф.И.О.: ________________________________________________________
Место работы: ___________________________________________________________
Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: ___________
III. ИНВАЛИДНОСТЬ
1. Дата установления инвалидности: __/__/____ г.
2. Группа инвалидности: - I группа; - II группа; - III группа; - Инвалид
детства;
3. Классы болезней (ф. 12): - A00-B99 Некоторые инфекционные и
паразитарные болезни; - C00-D48 Новообразования; - D50-D89 Болезни крови,
кровеносных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм; - E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания
и нарушение обмена веществ; - F00-F99 Психические расстройства и
расстройства поведения; - G00-G99 Болезни нервной системы; - H00-H59
Болезни глаза и его придаточного аппарата; - H60-H95 Болезни уха и
сосцевидного отростка; - I00-I99 Болезни системы кровообращения; -
J00-J99 Болезни органов дыхания; - K00-K93 Болезни органов пищеварения;
- L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки; - M00-M99 Болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани; - N00-N99 Болезни
мочеполовой системы; - O00-O99 Беременность, роды и послеродовый период;
- P00-P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; -
Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки развития), деформация и хромосомные
нарушения; - R00-R99 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные
при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в
других рубриках; - S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие
последствия внешних причин; - Другое;
4. Диагноз, послуживший причиной установления инвалидности (коды по
МКБ-10): ________________________________________________________________
5. Дата снятия инвалидности: __/__/____ г.
IV. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
1. Группа крови: ______ 2. R-принадлежность крови: _____ 3. Аллергия:
1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая, 4 - на растительные вещества, 5
- на бытовые вещества, 6 - на косметику, 7 - с кожными проявлениями, 8 -
с отеком Квинке, 9 - с анафилаксией, 10 - неизвестная этиология, 11 -
эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 - на плесневые
грибы.
4. Тип реакции: _________________________________________________________
5. Переливание крови (когда, сколько): __________________________________
_________________________________________________________________________
6. Хирургические вмешательства: _________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Сахарный диабет: - нет, - 1 тип СД, - 2 тип СД, - НТГ,
- Диабет беременных, - Др. типы диабета.
8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Факторы риска: - отсутствуют, - курение, - алкоголь, - наркотики,
- психоэмоциональное напряжение (стресс), - прочие, - избыточный вес,
- гиподинамия, - повышенное АД, - нерациональное питание,
наследственность: - сердечно-сосудистые заболевания, - сахарный диабет,
- онкологические заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): _________
_________________________________________________________________________
V. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НА МОМЕНТ РЕГИСТРАЦИИ:
1. Масса тела: ____ Центильный коридор (ЦК): _____ 2. Рост: ____ ЦК _____
3. Окружность грудной клетки: ____ ЦК __ 4. Окружность головы ___ ЦК ____
5. АД ____/____ 6. Пульс _________ 7. Динамометрия прав. _____ лев. _____
8. Соматотип (определяется на основании суммы центильных коридоров роста,
массы и окр. грудной клетки): микросоматический (3 - 10),
мезомикросоматический (11 - 14), мезомакросоматический (14 - 17),
макросоматический (18 - 25).
9. Гармоничность развития: гармоничное (если разница между номерами
центильных коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное (разница более
2), гетерохронное (разница более 3).
VI. СВЕДЕНИЯ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА
1. Семейный анамнез: не отягощен, отягощен.
2. Здоровье: матери _____________________________________________________
отца _________________________________________________________
дедушки по линии матери ______________________________________
дедушки по линии отца ________________________________________
бабушки по линии матери ______________________________________
бабушки по линии отца ________________________________________
братьев или сестер ___________________________________________
других родственников ________________________________________.
3. Вредные привычки родителей: нет, есть _______________________________.
4. Условия жизни: отдельная квартира, частный дом, комната (светлая,
сухая, сырая).
5. Характеристика предыдущих беременностей у матери: ____________________
________________________________________________________________________.
6. Возраст матери на момент рождения ребенка: ________.
7. Здоровье матери во время беременности: без патологии, нефропатия,
токсикоз (1-го, 2-го, 3-го триместра), угроза выкидыша.
8. Заболевания в период беременности (коды по МКБ-10): _________________.
9. Повышение АД в период беременности: нет, да _________________________.
10. Течение родов: физиологические, стремительные, быстрые, со
стимуляцией, кесарево сечение.
11. Вес при рождении: _____ кг. 12. Рост при рождении: _____ см.
12.# Оценка по шкале Апгар: (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 баллов).
13. Родовая травма: нет, есть, кефалогематома, _________________________.
14. Срок пребывания в роддоме: ______ дней.
15. Вес при выписке из роддома: ______ кг.
16. Состояние пупочной ранки: сухая, мокнутие, с гнойным отделяемым, с
геморрагическим отделяемым, мокрая _____________________________________.
17. Продолжительность желтухи новорожденного: неделя, две недели, три
недели, до месяца, более месяца, _______________________________________.
18. К груди приложен: сразу после рождения, в первые сутки, на вторые, на
третьи, после третьих суток, ___________________________________________.
19. Как взял грудь: хорошо, плохо, _____________________________________.
20. Прикорм с ______ мес.
21. Искусственное вскармливание с ______ мес.
22. Беспокойство в первые 3 мес.: да, нет.
23. Срыгивание: нет, да ________________________________________________.
24. Рвота: нет, сразу после рождения, на 2-ой - 3-ей неделе после каждого
кормления фонтаном.
25. Нарастание веса: 1 мес. _____, 6 мес. _____, 12 мес. _____.
26. Держит голову с: 2 мес., 3 мес., 4 мес., позже 5 мес.
27. Сидит с: 5 мес., 6 мес., 7 мес., позже 8 мес.
28. Стоит с: 8 мес., 9 мес., 10 мес., 11 мес.
29. Ходит с: 10 мес. (да/нет), _________________.
30. Привит(а): по возрасту, медотвод _____, не привит по другим причинам:
___________________, знак БЦЖ (есть, нет).
VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Результат осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Выводы и рекомендации: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата начала осмотра __/__/____ г.
Дата окончания осмотра __/__/____ г. Подпись врача ___________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
КАРТА
регистрации отравления (подозрения на отравление) работника
особо опасного химического объекта или проживающего вблизи
потенциально опасного объекта
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта; 3. Подразделение, цех, участок: 4. Ф.И.О.: 5. Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год): 7. Профессиональная группа: |
II. ДАННЫЕ ОБ ОТРАВЛЕНИИ
| 1. Дата отравления (подозрения на отравление) _________________________ 2. Вещество ___________________________________________________________ 3. Степень тяжести отравления: легкая, средней тяжести, тяжелая 4. Вид лечения: амбулаторное, стационарное 5. Результат по отравлению: выздоровление, продолжает болеть, ухудшение 6. Подпись медработника _______________ |
Руководителю ________________
от __________________________
Согласие на обработку персональных данных
Настоящим во исполнение требований Федерального закона "О
персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ я, _________ (Ф.И.О.), ______
года рождения, документ, подтверждающий личность, _____________ _________
_______ выдан _______________________________________ "__" __________ г.,
адрес регистрации: _________________________________________ даю согласие
________________________ (место нахождения: ___________________________),
ее обособленным подразделениям и ее группе лиц* на обработку моих
персональных данных в целях ведения мониторинга здоровья. Настоящее
согласие выдано без ограничения срока его действия.
Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко
мне как к субъекту персональных данных, в том числе его фамилия, имя,
отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное и социальное
положение, образование, профессия, состояние здоровья, другая информация.
С порядком отзыва** согласия на обработку персональных данных
ознакомлен.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись. Для несовершеннолетних детей и подростков
Ф.И.О. полностью и подпись одного из родителей)
"__" _____________ 20__ г.
_____________________________
* Понятие группа лиц используется в значении понятия, определенного статьей 9 Федерального закона "О защите конкуренции" от 26.07.2006 N 135-ФЗ.
** О порядке отзыва согласия из ФЗ "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ: "в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено соглашением между оператором и субъектом персональных данных. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных".