Приложение N 5. Форма донесения "Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химически опасных объектов и территорий их размещения"

Приложение N 5
к приказу Федерального медико-биологическое агентства
от 17 ноября 2010 г. N 835

Форма донесения "Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химически опасных объектов и территорий их размещения"

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" от 13.05.92 N 2761-1

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химических предприятий и объектов окружающей среды в районах их расположения ЗА ____________ 20___________ года (период) (год)

/---------------------------------------------------\ /-----------------\

|       Представляют:        |                      | |  Форма N НХБ-2  |

|----------------------------+----------------------| |                 |

|ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России в     |    5 числа после     | |   Утверждена    |

|межрегиональные/региональные|  отчетного периода   | |    приказом     |

|управления ФМБА России      |                      | |   ФМБА России   |

|Межрегиональные/региональные|   ежедневно в ходе   | |от __ ___________|

|управления ФМБА России в    |ликвидации последствий| |    N ________   |

|ФМБА России                 |          ЧС          | |  ежемесячная,   |

|                            |                      | |   ежедневная    |

\---------------------------------------------------/ \-----------------/

Наименование отчитывающейся организации _______________________________
Почтовый адрес ________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9

период:            0            год:         20

Таблица 1.1

Донесение о санитарно-гигиенической характеристике условий труда персонала химических предприятий

Предприятие:

Зоны наблюдения	Объект лабораторных исследований*	Контролируемые вещества*	Гигиенический норматив		N строки	Число выполненных лабораторных исследований						Примечание (условия пробоотбора, используемые МУК, МВИ)
			рег. номер	величина ПДК/ ПДУ		ЦГиЭ		Производственная лаборатория		Экологическая лаборатория
						всего	с превышением ГН	всего	с превышением ГН	всего	с превышением ГН
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Все	Все объекты	Все				0	0	0	0	0	0

_____________________________

* заполнение по справочнику.

период:            0            год:         20

Таблица 1.2

Донесение о санитарно-гигиенической характеристике объектов окружающей среды в районах расположения химических предприятий

Предприятие:

Зоны наблюдения	Объект лабораторных исследований*	Контролируемые вещества*	Гигиенический норматив		N строки	Число выполненных лабораторных исследований						Примечание (условия пробоотбора, используемые МУК, МВИ)
			рег. номер	величина ПДК/ ПДУ		ЦГиЭ		Производственная лаборатория		Экологическая лаборатория
						всего	с превышением ГН	всего	с превышением ГН	всего	с превышением ГН
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Все	Все объекты	Все				0	0	0	0	0	0

_____________________________

* заполнение по справочнику.

период (неделя):            0            год:         20

Таблица 2

Донесение о превышении гигиенических нормативов

ЦГиЭ:                                  Предприятие:

N строки	Место отбора проб (участок)	Объект лабораторных исследований	Контролируемые вещества	Номер поста наблюдения	Принадлежность лаборатории	Превышение гигиенических нормативов					Мероприятия по ликвидации последствий (текст)	Примечание (текст)
						время исследования	концентрация	коэфф. превышения ГН	технолог. операция	причина (текст)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Руководитель регионального/

межрегионального управления

ФМБА России                     N ______________   _____________   ___________

                                   номер МРУ/РУ      (Ф.И.О)       (подпись)

                                ______________   _____________________________

                                  (должность)

Главный врач ЦГиЭ ФМБА России   N ______________   _____________   ___________

                                    номер ЦГиЭ       (Ф.И.О)       (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы:             ______________   _____________   ___________

                                   (должность)        (Ф.И.О)       (подпись)

                                  __________________   _________________

                                  (номер контактного   (дата составления

                                       телефона)           документа)