Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 17 ноября 2010 г. N 835 "О внедрении автоматизированной информационно-аналитической системы обеспечения химической безопасности на объектах и территориях, обслуживаемых ФМБА России (с изменениями в соответствии с приказом от 18 ноября 2011 г. N 477)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Листы-вкладыши осмотров врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга, стоматолога, дерматовенеролога, ревматолога
Приложение N 2. Листы-вкладыши осмотров врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга, стоматолога, дерматовенеролога, ревматолога
Приложение N 2
к приказу Федерального медико-биологическое агентства
от 17 ноября 2010 г. N 835
Листы-вкладыши осмотров врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга, стоматолога, дерматовенеролога, ревматолога
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата _________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног,
судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения
Анамнез: ________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный,
желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый,
обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность -
липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная,
усиленная потливость; Высыпания - в воротниковой зоне, на ногах, по всему
телу, в области паха, в промежности, единичные, на голове, на груди, на
животе, на лице, на руках, на спине, нет.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные,
безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. _______________
Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные,
изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа,
лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые
дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые
проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные,
плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева,
пястнофаланговый справа.
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не
увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Число дыханий: _______ в мин.; В легких: Дыхание - симметричное,
асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не
изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного
звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание,
бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы -
многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация
- в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах,
парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии,
аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон
открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум:
диастолический, систолический, шум трения перикарда.
АД сидя систолическое: ___________, АД лежа систолическое: _____________,
АД сидя диастолическое: ___________, АД лежа диастолическое: ___________.
Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный,
имеется дефицит пульса.
Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен
желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом,
сухой, чистый. Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно
участвует в дыхании, симметричный; При пальпации - безболезненный,
болезненный; Локализация в подложечной области, в эпигастрии, в правом
подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной
области, в левой подвздошной области, в надлобковой области, по ходу
толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в правой паховой
области.
Мышечная защита: ________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации,
бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена,
плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно,
увеличена узловато, уменьшена, эластичная; выступает из подреберья на
_____ см; Край - болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный,
уплотненный, эластичный.
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный,
неустойчивый, нормальный.
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено,
нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка,
асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица,
выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних
поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки
голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица,
пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей
голеней, под глазами, слабо выраженные.
Дополнительные данные: __________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: ______________________________________ МКБ-10 _________________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ___________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (острый): ________________________ МКБ-10 _________________
Осложнение основного заб. (хроническое): _______ МКБ-10 _________________
Осложнение основного заб. (острое): ____________ МКБ-10 _________________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: _______________________________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (хронический): ___________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (острый): ________________________ МКБ-10 _________________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые
выявлено: (да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ____________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата _________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног,
судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита,
чувство голода - днем, ночью, при пропусках еды, после физической
нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность.
Анамнез: ________________________________________________________________
Наследственность по сахарному диабету: Нет, болели СД - нет, отец, мать,
братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки.
Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое, с
преобладанием верхнего туловища; Рост _____ см; Вес: _____ кг; Тонус
мускулатуры ______________.
Степень ожирения: недостаток веса, нормальный вес, ожирение I ст.,
ожирение II ст.
Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный, желтушность покровов,
серый; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по всему телу,
в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе,
в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; Пигментация
- нет, гиперпигментация, витилиго; Отеки: анасарка, асцит, выраженные,
выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних
конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные,
гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук,
пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей,
пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо
выраженные.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные,
безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ______________________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты,
преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.
Менструальный цикл: отсутствует, нарушен - задержка до 2 мес. и более,
восстановлен на фоне терапии.
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I ст., II ст., III ст.,
пальпируется, не пальпируется, визуально не увеличена, визуально
увеличена;
Консистенция - мягкая, плотная; Подвижность - подвижна, спаяна с
окружающими тканями; Болезненность - безболезненна, болезненна при
пальпации, болезненна без пальпации; Симптомы - тахикардия, похудание,
дрожание рук, экзофтальм, симптом Грефе; Другие симптомы: ______________.
В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное, ослаблено слева,
ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук,
границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук,
тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание,
жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие,
жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних
отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на аорте,
акцент II тона на легочной артерии, раздвоение тонов, тон открытия
митрального клапана; Шум: систолический, диастолический, шум трения
перикарда.
АД сидя: _____ АД лежа: _____. Пульс: _____ уд. в мин.; ритмичный,
аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.
Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно участвует в дыхании; При
пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной
области, в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг
пупка, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, в
надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой
аховой области, в правой паховой области.
Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная,
эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной дуги, безболезненная при
пальпации, болезненная при пальпации, не увеличена, увеличена диффузно,
выступает из подреберья на _____ см; Край - закруглен, заострен,
уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный.
Дополнительные данные: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: __________________________________________ МКБ-10 _____________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _______________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ____________________________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (хроническое): ___________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (острое): ________________ МКБ-10 _____________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ___________________________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (хронический): _______________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ____________________________ МКБ-10 _____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ____________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ОНКОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата _________________
Жалобы: нет, есть _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объективный статус:
Ротоглотка: губы: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома,
опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная _________________.
Ротоглотка: язык: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома,
опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная _________________.
Ротоглотка: слизистая полости рта: без патологии, лейкоплакия, эрозия,
язвы, папиллома, опухоль, размеры _______________, неподвижная, подвижная
______________________.
Щитовидная железа, большие слюнные железы (околоушная, подчелюстная)
(наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):
|
Состояние |
щитовидная правая доля |
щитовидная левая доля |
щитовидная - обе доли |
перешеек |
околоушная правая |
околоушная левая |
околоушная - обе |
подчелюстная правая |
подчелюстная левая |
подчелюст. - обе |
|
не изменена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
увеличена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диффузные увеличения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в виде солидного узла |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
множественные узлы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бугристая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эластичная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мягкая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
каменистой плотности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезненная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
безболезненная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подвижная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
несмещаемая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
связь с окружающими тканями есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
связи с окружающими тканями нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм белый,
красный, желтушные, цианотичные _________________________________________
Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагии нет, есть, на какую
пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть _____________
Молочные железы: норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения из
соска, вытянутость соска ________________________________________________
Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен, мягкий, напряжен,
болезненный, безболезненный; опухолевые образования (локализация, размер,
подвижность, болезненность, связь с брюшной стенкой и др. окружающими
тканями) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации,
бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена,
плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно,
увеличена узловато, уменьшена, эластичная ______________________________
Селезенка: не пальпируется, увеличена (размеры, подвижность) ____________
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный,
неустойчивый, нормальный, боль в крестце вне связи, боль в крестце
постоянно, боль в крестце при дефекации, боль в прямой кишке вне связи,
боль в прямой кишке постоянно, боль в прямой кишке при дефекации, жалоб
нет, запоры, кровь, ложные тенезмы, понос, слизь в кале _______________
Прямая кишка: без патологии, анальный канал (данные осмотра) ____________
_________________________________________________________________________
Лимфатические узлы (наличие состояния отметить галочкой в нужной
графоклетке):
|
Состояние |
подчелюстные слева |
подчелюстные справа |
подбородочные слева |
подбородочные справа |
шейные слева |
шейные справа |
надключичные слева |
надключичные справа |
подмышечные слева |
подмышечные справа |
паховые слева |
паховые справа |
|
1 ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мягкие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спаяны между собой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не изменены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
увеличены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
единичные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
множественные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спаянные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неспаянные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
конгломерат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подвижные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неподвижные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
безболезненные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезненные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не связаны с окружающими тканями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спаяны с окружающими тканями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гиперемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
флуктуация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
распад |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфостаз конечности: есть, нет _________________________________________
Пальцевой осмотр (описание): ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наружные половые органы (описание): _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: __________________________________________ МКБ-10 _____________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _______________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ____________________________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (хроническое): ___________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (острое): ________________ МКБ-10 _____________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ___________________________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (хронический): _______________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ____________________________ МКБ-10 _____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Группа диспансерного наблюдения: Д1, Д2, Д3, повышенного онкологического
риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит _____________________
Назначения: _____________________________________________________________
Обследования: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ПСИХОНЕВРОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата осмотра: ______________ Жалобы: нет, да.
Жалобы на проявления астенических расстройств:
повышенная физическая утомляемость; повышенная психическая утомляемость;
постоянное чувство усталости; рассеянность, ухудшение внимания;
раздражительная слабость; эмоциональная лабильность с преобладанием
пониженного настроения; "усталость, не ищущая покоя", нетерпеливость;
психическая гиперэстезия; соматическая гиперэстезия; безынициативность,
пассивность; апатия; борьба мотивов, невозможность или трудности в
принятии решения; боязливость, склонность к перепроверке собственных
действий; другие жалобы на проявления астенических расстройств:
_________________________________________________________________________
Жалобы на проявления аффективных расстройств:
пониженное настроение; повышенное настроение; идеаторная и моторная
заторможенность; идеаторная и моторная ускоренность; неопределенная
подавленность; грусть, тоска; чувство тревоги; чувство страха; чувство
горя; чувство обиды; чувство злобы, гнева; растерянность; снижение
жизненного тонуса, отсутствие радости жизни; внутренний дискомфорт;
раздраженное недовольство; суицидальные мысли; депрессивный ментизм;
благодушие, эйфория; суточные колебания настроения; несистематическая
аффективная лабильность; аффективная насыщенность психогенно
обусловленных переживаний; депрессивные эквиваленты; экзальтированность;
аффективное сужение сознания, интеллектуальных способностей, объема
мышления; аффективная трезвость, интеллектуальная переработка;
аффективная диссоциация: несоответствие содержания мышления аффективному
фону; недостаточная целенаправленность, непоследовательность действий;
снижение точности умственных операций; слабая распределяемость и
инертность внимания; импульсивность поведения; вялость, истощаемость
аффекта; стереотипность эмоционального оформления; другие жалобы на
проявления аффективных расстройств: _____________________________________
Жалобы на проявления обсессивных расстройств:
Навязчивое мудрствование; навязчивые припоминания, запоминания;
навязчивый счет; навязчивые воспоминания, представления; навязчивые
влечения; навязчивые сомнения; навязчивые хульные мысли; навязчивые
действия; ритуалы; фобии: дисморфофобия; страх пространства и
перемещения; нозофобии _________________________; фобофобии; прочие фобии
_____________________________________; ощущение чуждости навязчивостей и
фобий; другие жалобы на проявления обсессивных расстройств: __________
Жалобы на проявления истерических расстройств:
Демонстративность жалоб, стремление вызвать сочувствие; патетичность,
претенциозность мимики и речи; декларирование особой тяжести болезненных
проявлений, драматизация ситуации; зависимость выраженности болезненных
нарушений от ситуации; рентные установки, условная желательность
страдания; истерические гиперкинезы, припадки; истерические параличи,
парезы, контрактуры; истерический "клубок"; истерический тремор;
похолодание и онемение конечностей; астазия-абазия; истерический
блефароспазм, афония, мутизм; истерические слепота, глухота, потеря
обоняния и вкуса; истерические расстройства чувствительности; пуэрилизм;
истерическое помрачение сознания; истерический ступор; другие жалобы
истерического характера: ________________________________________________
Жалобы на проявления ипохондрических расстройств:
фиксированность на вопросах собственного здоровья; интерпретация
имеющихся или вымышленных болезненных нарушений; преувеличение тяжести
своего состояния, мрачность прогноза; стремление к получению медицинской
помощи; тенденция к самолечению; создание системы мероприятий,
направленных на борьбу с предполагаемым заболеванием (ипохондрия
болезни); создание системы мероприятий, направленных на предотвращение
возможного заболевания (ипохондрия здоровья); перенос на себя болезненных
признаков, имеющихся у окружающих (ипохондрический транзитивизм);
парастезия; сенестоалгия алгического характера; эссенциальные
сенестопатии; расстройства общего чувства тела (коэнестезии);
расстройства "схемы тела"; сомато-психическая деперсонализация; другие
жалобы на проявления ипохондрических расстройств:
_________________________________________________________________________
Другие жалобы:
на наличие обманов восприятия (иллюзии, псевдогаллюцинации, галлюцинации:
слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические);
на расстройства памяти (снижение кратковременной памяти, снижение
долговременной памяти, парамнезии: _________________________); на наличие
судорожных эпизодов или их эквивалентов: ________________________________
прочие жалобы: __________________________________________________________
Вегетативные и психосоматические расстройства:
Расстройства сна: расстройства засыпания; расстройства глубины и
длительности ночного сна; расстройства пробуждения; расстройства ритма
сна; патологическая сонливость (сонливость днем, бессонница ночью);
другое:
_________________________________________________________________________
Вегетативные нарушения: лабильность пульса и АД; ортостатические явления;
головокружения; головные боли ___________________________________________
кардиалгии, дисритмии; ларингоспазм, нарушения ритма дыхания;
диспептические расстройства _____________________________________________
аппетит (нормальный, повышен, понижен); дизурические расстройства;
повышенная жажда; вазомоторная лабильность; общий и дистальный
гипергидроз; снижение либидо; снижение потенции.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Субъективный анамнез (время появления и динамика болезненных проявлений
со слов пациента): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объективный анамнез:
Биологические и социальные факторы формирования личности
Отягощенная наследственность психическими заболеваниями: нет, да ________
_________________________________________________________________________
Алкоголизм родителей: нет, да ___________________________________________
Самоубийство у родственников: нет, да ___________________________________
Отставание в психомоторном развитии: нет, да ____________________________
Перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в детстве: нет, да __
_________________________________________________________________________
Невропатия в детстве (энурез, заикание, тики и т.д.): нет, да ___________
Частые простудные, тяжелые соматические, инфекционные заболевания: нет,
да ______________________________________________________________________
Воспитание в неполных, "деформированных" семьях: нет, да ________________
Искаженный тип воспитания: нет, да ______________________________________
Примечание: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности поведения в детско-подростковом возрасте
Низкая успеваемость в учебе: нет, да ____________________________________
Ранняя алкоголизация, эпизодическое употребление психоактивных средств:
нет, да _________________________________________________________________
Уходы из дома, бродяжничество: нет, да __________________________________
Конфликтные отношения в микросоциальной среде (школа, компания
сверстников): нет, да ___________________________________________________
Демонстративный паттерн поведения: нет, да ______________________________
Пассивный паттерн поведения: нет, да ____________________________________
Агрессивный паттерн поведения: нет, да __________________________________
Аутоагрессивные действия: нет, да _______________________________________
Делинквентное поведение: нет, да ________________________________________
Примечание: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Семейный анамнез:
Родители живут (жили) вместе: да, нет. Семейное положение: женат
(замужем), разведен (разведена), холост (не замужем). Взаимоотношения в
семье в настоящее время: спокойные, доброжелательные; спокойные;
холодно-формальные; конфликты эпизодические; конфликты систематические;
конфликты, нарушающие единство семьи.
Примечание: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наркологический анамнез:
Употребление алкоголя: отрицает; эпизодическое; систематическое;
привычное пьянство.
Средняя частота алкоголизации в неделю в течение последнего года: _______
Употребление наркотиков: отрицает; однократно; изредка; часто; постоянно.
Начало наркотизации: __________ Вид наркотика: пантопон; омнопон; морфин;
героин; кодеин; промедол; барбитураты; конопля; кокаин; стимуляторы ЦНС
(первитин, кофеин, фенамин); транквилизаторы; полинаркомания: ___________
Служебный анамнез:
Характер работы: разнообразный, однообразный. Возможность служебного
роста: да, нет __________________________________________________________
Хорошие взаимоотношения с непосредственным начальником: да, ет. Хорошие
взаимоотношения в коллективе: да, нет. Напряженный характер работы: да,
нет. Физические перегрузки: да, нет. Недостаточная двигательная
активность: да, нет. Психоэмоциональные нагрузки: да, нет _______________
Особенности психической травматизации:
Длительность воздействия ведущего психогенного фактора: несколько часов,
несколько дней, несколько месяцев, несколько лет. Проявление психической
травмы по моменту возникновения: внезапная, постепенно формирующаяся.
Проявление психической травмы по количеству факторов психической
травматизации: единичные (изолированная), множественные (комплексная).
Кем направлен на консультацию ___________________________________________
Катамнез: (перенесенные психические заболевания по данным медицинской
документации): __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Соматический статус; без особенностей; изменен (краткая характеристика
выявленных патологических изменений): ___________________________________
_________________________________________________________________________
Психический статус:
Контакты: доступен; недоступен. Состояние сознания: ясное; помраченное.
Количественные расстройства сознания: сомноленция, оглушение, сопор,
кома.
Качественные расстройства сознания: делириозное состояние, онейроидное
состояние, аментивное состояние, сумеречное состояние ___________________
Поза: ___________________________________________________________________
Мимика: адекватная теме разговора; выражает тревогу, депрессию, апатию,
гнев, восторг; маскообразное лицо.
Поведение: (одежда, ухоженность, опрятность) ____________________________
_________________________________________________________________________
Манера изложения: последовательное, беспорядочное, с театральной
аффектацией _____________________________________________________________
Аффект: адекватен теме разговора; чрезмерно лабилен, притуплен; подавлен,
раздражение, гнев, враждебность, подозрительность, тревога, страх,
восторженность, эйфория _________________________________________________
Язык и речь: не расстроены; дизартрия; афазия. Разговорчивость:
разговорчив, молчалив, высказывается спонтанно; только в ответ на прямые
вопросы _________________________________________________________________
Быстрота речи: быстрая; замедленная. Громкость речи: громкая; тихая.
Произношение слов: произносит слова внятно и отчетливо; речь носит
гнусавый оттенок. Плавность речи: плавная; невозможность начать речь,
прерывание речевого потока и нарушение его ритмики; амнестическая афазия;
парафазии _______________________________________________________________
Память: не нарушена; снижение кратковременной памяти; снижение
долговременной памяти; парамнезии _______________________________________
Восприятие: не нарушено; иллюзии; галлюцинации (слуховые, зрительные,
обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические) _______________________
Суждение: не нарушено; нарушено _________________________________________
Воля: не нарушена; гипербулия; гипобулия; абулия ________________________
Мышление: не нарушено; обстоятельность мышления; разорванность мышления;
отвлекаемость мышления (скачка идей), наличие неологизмов, бессвязность
мышления (инкогерентность мышления); внезапная остановка речи;
конфабуляции; персеверации; эхолалия; акатафазия; _______________________
Содержательная сторона мышления: не нарушена; компульсивные побуждения;
навязчивые состояния (навязчивый счет, навязчивые воспоминания,
навязчивое мудрствование, навязчивые сомнения, навязчивые страхи, др.
___________); тревожные состояния, фобии; дереализация; деперсонализация;
сверхценные идеи (_____________________________________); навязчивые идеи
______________________); бредовые идеи (преследования, величия, ревности,
отношения, воздействия, соматический бред наличия заболевания,
расстройства или физического дефекта; систематизированный бред)
_________________________________________________________________________
Интеллект: не нарушен; снижен ___________________________________________
Оценка пациентом тяжести своего состояния и жизненных перспектив,
связанных с заболеванием: критическая; некритическая ____________________
Наличие рентных установок (условная желательность заболевания): да, нет _
Ведущий психопатологический синдром: астенический, обсессивный,
фобический, ипохондрический, истерический, маниакальный, депрессивный,
синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, кататонический,
амнестический (Корсаковский) синдром, синдром слабоумия, судорожные
синдромы, синдромы расстройства сознания, синдромы дереализации и
деперсонализации, параноидный синдром, галлюцинаторный синдром
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Назначения: ________________________ Обследования: ____________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР УРОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата _______________
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объективные данные:
Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен
желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой,
чистый
Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в
дыхании, симметричный
Почки: пальпируются, не пальпируются. Симптом поколачивания: отриц.,
полож. ____________________________________
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный,
безболезненный __________________________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения ______________________________
Простата: норма, патология ______________________________________________
Выделения: гнойные, слизистые, кровянистые, другие, нет _________________
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено,
нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез
Половая функция: ослабление эрекции, быстрое семяизвержение, притупление
оргазма, болезненность оргазма, снижение полового влечения, другое ______
Боли или дискомфорт в проекции половых органов: внизу живота,
промежности, яичниках, половом члене, крестце, паховых областях, зуд или
жжение в уретре, другое _________________________________________________
Нарушение плодовитости: мужское бесплодие _______________________________
Анализ мочи: норма, патология ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Анализ крови: норма, патология __________________________________________
_________________________________________________________________________
Инструментальное обследование: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Выявлен впервые в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на
профзаболевание, отмена).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________
Назначения: _____________________________________________________________
Обследования: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ПСИХОФИЗИОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата: ___________________
Жалобы: _________________
Ситуативная тревожность: __________________
Личностная тревожность: ___________________
Самочувствие: __________________
Активность: ____________________
Настроение: ____________________
Вегетативный коэффициент: _________________
Эмоциональный стресс: _____________________
Психическая утомляемость: _________________
Психическая напряженность: ________________
Тревога: _________________
Количество точных реакций: ________________
Количество запаздывающих реакций - количество пропущенных реакций: ______
Среднее время реакции: ____________________
Уровень функциональных возможностей: ___________________
Функциональное состояние системы: ______________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА-НАРКОЛОГА
Дата: ____________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГА
Дата: ____________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА
Дата: ____________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ____________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ____________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ____________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ____________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата: _______________ Жалобы: нет, боли в горле, затрудненность носового
дыхания, охриплость голоса, снижение остроты слуха.
Анамнез: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, без налетов, левая, не
увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Носовое дыхание: ________________________________________________________
Полость носа: без изменений, изменена; содержит _____________ отделяемое;
Слизистая _________ цвета, отечна, гиперемирована, атрофирована _________
Полипы - имеются, отсутствуют; Носовые раковины _________________________
Носовая перегородка - без изменений, искривлена, умеренно, резко, вправо,
влево.
Носоглотка: без изменений, изменена,
_________________________________________________________________________
Аденоиды: I ст., II ст., III ст. Другие образования: ____________________
Глотка: без изменений, изменена; Слизистая:
_________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - надключичные, паховые, подмышечные, подчелюстные, с обеих
сторон, слева, справа; Состояние - подвижные, неподвижные,
безболезненные, болезненные, образуют конгломерат, другое.
_________________________________________________________________________
Голосовая функция: ______________________________________________________
Гортань: без изменений, изменена ________________________________________
Уши: ___________________________, Наружное ухо: _________________________
Слуховой проход: ________________________________________________________
Барабанная перепонка: без изменений (D, S) ______________________________
Слух: ш. р. D _____ м, ш. р. S _____ м; р. р. D _____ м, р. р. S _____ м.
Камертональное обследование: ____________________________________________
Вестибулярные функции: __________________________________________________
Дополнительные данные: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ____________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата: ______________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение
остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль
в глазах (правом, левом), светобоязнь.
Анамнез: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________
с коррекцией: D ________ S ________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ____
_________________________________________________________________________
Веки: норма (D, S); Ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз
(D, S);
Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое - нет, немного,
слизистое, гнойное, пенистое (D, S)
_________________________________________________________________________
Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) __
Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) ________________
Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S)
_________________________________________________________________________
Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная (D, S);
Влага: прозрачная (D, S) ________________________________________________
Радужка: норма (D, S) _____; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS ____
Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) __________
Стекловидное тело: прозрачно, муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая
(D, S) __________________________________________________________________
Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ______ сетчатка
(D, S) _______
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ________________________________
Внутриглазное давление __________________________________________________
Проводимые манипуляции __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ____________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата: __________ Жалобы: нет, головная боль, головокружение, светобоязнь,
потемнение в глазах, снижение остроты зрения, тошнота, рвота,
пошатывание, онемение в руках, ногах, боли в области позвоночника ______.
_________________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Статус: ________________; АД сидя систолическое: ____________ мм рт. ст.,
АД лежа систолическое: _____________ мм рт. ст., АД сидя диастолическое:
____________ мм рт. ст., АД лежа диастолическое: ____________ мм рт. ст.;
Пульс: ________ уд. в мин.
Сознание: заторможенность, кома, оглушенность, психомоторное возбуждение,
ступор, ясное ___________________________________________________________
Зрачки: равные, анизокория (D, S); Диплопия: есть, нет; Движение глазных
яблок: в полном объеме, ограничено вверх, ограничено в стороны; Реакция
на свет: живая, вялая, отсутствует ______________________________________
5-я пара: точки выхода болезненны D - 1, 2, 3; S - 1, 2, 3 ______________
7-я пара: Лицо - симметричное, асимметричное, парез периферический,
центральный (D, S) ______________________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в ушах; Слух - нормальный, снижен, отсутствует;
Головокружение - системное, несистемное _________________________________
9 - 10 пары: Глотание - нормальное, поперхивание, пища вываливается через
нос; Голос - осиплый, гнусавый, афония __________________________________
12-я пара: Язык - отклоняется вправо, отклоняется влево. Гипотрофия D ___
S _______ половины.
Менингеальные симптомы: нет, есть, выраженные, гиперстезия, напряжение
брюшных мышц, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, симптом
Брудзинского, симптом Кернига, симптом Лесажа, симптом Фанкони,
умеренные.
Чувствительность: гипестезия, анестезия, Брудзинского ___________________
Рефлексы: с конечностей верхних _________________ нижних ________________
Патологические знаки: нет, есть _________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо, влево,
промахивается при пальценосовой пробе D _____ S _____, атаксия __________
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая, апраксия, астериогноз _______
Расстройства движений: нет, есть; Гемиплегия _______; Параплегия _______;
Тетраплегия ________; Моноплегия ________; Тетрапарез ________; Монопарез
________
Вегетативная нервная система: Дермографизм - розовый, красный, белый,
широкий, узкий, быстро исчезающий; Гипергидроз - ладоней, стоп __________
Эмоциональная сфера: адинамия, биполярное расстройство, вялость,
гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, нарушена, симптом Нери,
сохранена, эмоционально лабилен _________________________________________
Периферическая нервная система: Симптом Нери ____; Симптом посадки _____;
Симптом Лассега _____; Другие симптомы ___________
Состояние мышц спины: _________; Объем движений позвоночника: __________;
Проводимые манипуляции __________________________________________________
Дополнительные данные: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: ________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ____________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:
(заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с
утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:
(да, нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ____________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Штрих-код Утвержден приказом ФМБА России
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР КАРДИОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
Дата _________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног,
судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения.
Анамнез: ________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный, серый, желтушность
покровов; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по всему
телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на
животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах _______________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные,
безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _______________________
Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные,
изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа,
лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые
дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые
проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные,
плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева,
пястнофаланговый справа.
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не
увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Число дыханий: ____________ в мин.; В легких: Дыхание - симметричное,
асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не
изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного
звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание,
бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - нет,
многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация
- в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально,
под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии,
аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон
открытия митрального к