Приложение N 2. Листы-вкладыши осмотров врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга, стоматолога, дерматовенеролога, ревматолога

Приложение N 2
к приказу Федерального медико-биологическое агентства
от 17 ноября 2010 г. N 835

Листы-вкладыши осмотров врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга, стоматолога, дерматовенеролога, ревматолога

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР ТЕРАПЕВТА

Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический  профосмотр/

диспансеризация,  обращение  при заболевании,  профосмотр декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,

перемежающаяся хромота, мурашки, жжение,  зябкость,  онемение рук  и ног,

судороги в конечностях, боли в ногах,  жажда,  сухость  во рту, слабость,

прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения

Анамнез: ________________________________________________________________

Кожные покровы: Цвет -  бледно-розовый,  бледный, бронзовый, восковидный,

желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе  с молоком,  лимонно-желтый,

обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный,  шафрановый; Влажность -

липкая, нормальная,  обычная,  повышенная,  пониженная, сухая, умеренная,

усиленная потливость; Высыпания - в воротниковой зоне, на ногах, по всему

телу, в области паха, в промежности, единичные, на  голове, на груди,  на

животе, на лице, на руках, на спине, нет.

Лимфатические  узлы:   не  увеличены, увеличены,  значительно  увеличены;

Локализация - подчелюстные,  надключичные,  подмышечные,  паховые, слева,

справа,   с   обеих   сторон;   Состояние   -   подвижные,   неподвижные,

безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. _______________

Суставы:  не  изменены,  безболезненные,  болезненные,  дефигурированные,

изменены, контрактура, локтевой сустав  слева,  локтевой  сустав  справа,

лучезапястный сустав слева, лучезапястный  сустав  справа,  межфаланговые

дистальные   слева,   межфаланговые   дистальные  справа,   межфаланговые

проксимальные  слева,  межфаланговые   проксимальные   справа,   отечные,

плечевой сустав   слева, плечевой сустав  справа, пястнофаланговый слева,

пястнофаланговый справа.

Зев:  чистый,  гиперемированный.  Миндалины:   без   налетов,  левая,  не

увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.

Число  дыханий: _______  в  мин.;  В  легких:   Дыхание  -  симметричное,

асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не

изменены,  ясный  легочный звук, границы расширены, притупление легочного

звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное  дыхание,

бронхиальное    дыхание,    жесткое    дыхание,   ослабленное;   Хрипы  -

многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация

-  в  верхних   отделах,   в    средних   отделах,   в   нижних  отделах,

парастернально, под лопаткой, между лопатками.

Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии,

аритмичные,   отчетливые,  приглушены, раздвоение тонов,  ритмичные,  тон

открытия   митрального   клапана,   усилены,    чистые,    ясные;    Шум:

диастолический, систолический, шум трения перикарда.

АД сидя систолическое: ___________, АД лежа систолическое: _____________,

АД сидя диастолическое: ___________, АД лежа диастолическое: ___________.

Пульс: ______  уд.  в  мин.;  ритмичный,  аритмичный, слабый, нитевидный,

имеется дефицит пульса.

Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым  налетом, обложен

желтым  налетом,  обложен  коричневым  налетом,  обложен  серым  налетом,

сухой, чистый.  Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно

участвует  в  дыхании,  симметричный;  При  пальпации  -  безболезненный,

болезненный;  Локализация в подложечной области, в эпигастрии,  в  правом

подреберье,  в  левом  подреберье,  вокруг пупка,  в  правой  подвздошной

области,  в  левой  подвздошной  области,  в надлобковой области, по ходу

толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в правой паховой

области.

Мышечная защита: ________________________________________________________

Печень:   безболезненная  при  пальпации,   болезненная   при  пальпации,

бугристая,  в  пределах  нормы,  мягкая,  не пальпируется,  не увеличена,

плотная,  по  краю  реберной   дуги,   увеличена,   увеличена   диффузно,

увеличена  узловато, уменьшена,  эластичная;  выступает  из подреберья на

_____ см; Край - болезненный,  бугристый,  закруглен,  заострен,  ровный,

уплотненный, эластичный.

Стул:    запор   атонический,    запор   спастический,    кашицеобразный,

неустойчивый, нормальный.

Мочеиспускание: безболезненное, болезненное,  затрудненное,  не нарушено,

нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка,

асцит,   выраженные,   выраженные  отеки  век,   выраженные  отеки  лица,

выраженные  отеки   нижних  конечностей,    выраженные    отеки    нижних

поясницы,  генерализованные,  гидроперикард,   гидроторакс,   нет,  отеки

голеней,  отеки  лица,  отеки  рук,  пастозность  век,  пастозность лица,

пастозность  нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей

голеней, под глазами, слабо выраженные.

Дополнительные данные: __________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: ______________________________________ МКБ-10 _________________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено: (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ___________________ МКБ-10 _________________

Сопутствующий (острый): ________________________ МКБ-10 _________________

Осложнение основного заб. (хроническое): _______ МКБ-10 _________________

Осложнение основного заб. (острое): ____________ МКБ-10 _________________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: _______________________________________ МКБ-10 _________________

Сопутствующий (хронический): ___________________ МКБ-10 _________________

Сопутствующий (острый): ________________________ МКБ-10 _________________

Подозрения   на   профзаболевание:    (подтверждение,   отмена);     Вид:

(заболевание, отравление);  Форма:   (хроническое, острое);   Тяжесть: (с

утратой   трудоспособности,   без   утраты  труд-сти,  смерть);   Впервые

выявлено: (да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически здоров,  болен, нуждается  в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение  при  заболевании, профосмотр декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце,

перемежающаяся хромота, мурашки, жжение,  зябкость,  онемение  рук и ног,

судороги в конечностях, боли в ногах,  жажда,  сухость  во рту, слабость,

прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита,

чувство  голода  -  днем,  ночью,  при  пропусках  еды,  после физической

нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность.

Анамнез: ________________________________________________________________

Наследственность по сахарному диабету: Нет, болели СД -  нет, отец, мать,

братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки.

Телосложение:   нормостеническое,   астеническое,   гиперстеническое,   с

преобладанием верхнего туловища;  Рост _____  см;  Вес: _____  кг;  Тонус

мускулатуры ______________.

Степень ожирения:  недостаток  веса,  нормальный  вес,   ожирение  I ст.,

ожирение II ст.

Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный,  желтушность покровов,

серый; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по всему телу,

в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на  лице,  на животе,

в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; Пигментация

- нет,  гиперпигментация, витилиго;  Отеки:  анасарка, асцит, выраженные,

выраженные отеки  век,  выраженные  отеки  лица,  выраженные отеки нижних

конечностей,   выраженные   отеки   нижних  поясницы,   генерализованные,

гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней,  отеки лица,  отеки  рук,

пастозность   век,   пастозность  лица,  пастозность нижних  конечностей,

пастозность поясницы,  пастозность  тканей  голеней,  под глазами,  слабо

выраженные.

Лимфатические   узлы:   не  увеличены,  увеличены, значительно увеличены;

Локализация - подчелюстные,  надключичные, подмышечные,  паховые,  слева,

справа,   с  обеих   сторон;   Состояние   -   подвижные,    неподвижные,

безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ______________________

Вторичные половые признаки: соответствуют  полу  и возрасту, недоразвиты,

преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.

Менструальный цикл: отсутствует, нарушен - задержка  до  2  мес. и более,

восстановлен на фоне терапии.

Щитовидная железа: без изменений,  увеличение  I  ст.,  II ст.,  III ст.,

пальпируется,  не  пальпируется,   визуально   не  увеличена,   визуально

увеличена;

Консистенция  -  мягкая,   плотная;  Подвижность  -  подвижна,  спаяна  с

окружающими   тканями;   Болезненность  - безболезненна,  болезненна  при

пальпации, болезненна без  пальпации;  Симптомы  - тахикардия, похудание,

дрожание рук, экзофтальм, симптом Грефе; Другие симптомы: ______________.

В легких:  Дыхание  -  симметричное,   асимметричное,   ослаблено  слева,

ослаблено справа; Перкуторно - границы не  изменены, ясный легочный звук,

границы  расширены,   притупление   легочного   звука,  коробочный  звук,

тимпанит;  Аускультативно - везикулярное дыхание,  бронхиальное  дыхание,

жесткое дыхание, ослабленное;  Хрипы - многочисленные, сухие,  свистящие,

жужжащие, влажные, звонкие;  Локализация - в верхних отделах,  в  средних

отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на аорте,

акцент  II  тона  на  легочной  артерии,  раздвоение  тонов, тон открытия

митрального   клапана;   Шум:  систолический,  диастолический, шум трения

перикарда.

АД сидя: _____  АД  лежа:  _____.  Пульс: _____  уд.  в мин.;  ритмичный,

аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.

Живот: мягкий,  вздут,  не  вздут,  равномерно  участвует в дыхании;  При

пальпации  -  безболезненный,   болезненный;   Локализация  в подложечной

области, в эпигастрии, в правом подреберье, в  левом  подреберье,  вокруг

пупка, в  правой подвздошной области,  в  левой  подвздошной  области,  в

надлобковой  области,  по  ходу  толстой кишки,  по всему животу, в левой

аховой области, в правой паховой области.

Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная,

эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной  дуги, безболезненная при

пальпации, болезненная при пальпации,  не  увеличена, увеличена диффузно,

выступает   из   подреберья  на  _____  см;  Край - закруглен,  заострен,

уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный.

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: __________________________________________ МКБ-10 _____________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): _______________________ МКБ-10 _____________

Сопутствующий (острый): ____________________________ МКБ-10 _____________

Осложнение основного заб. (хроническое): ___________ МКБ-10 _____________

Осложнение основного заб. (острое): ________________ МКБ-10 _____________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: ___________________________________________ МКБ-10 _____________

Сопутствующий (хронический): _______________________ МКБ-10 _____________

Сопутствующий (острый): ____________________________ МКБ-10 _____________

Подозрения   на   профзаболевание:   (подтверждение,    отмена);     Вид:

(заболевание, отравление);  Форма: (хроническое,  острое);   Тяжесть:  (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР ОНКОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация, обращение  при  заболевании, профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _________________

Жалобы: нет, есть _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус:

Ротоглотка: губы: без  патологии,  лейкоплакия,  эрозия, язвы, папиллома,

опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная _________________.

Ротоглотка: язык: без  патологии,  лейкоплакия,  эрозия, язвы, папиллома,

опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная _________________.

Ротоглотка: слизистая полости  рта:  без  патологии, лейкоплакия, эрозия,

язвы, папиллома, опухоль, размеры _______________, неподвижная, подвижная

______________________.

Щитовидная  железа, большие  слюнные  железы  (околоушная,  подчелюстная)

(наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):

Состояние	щитовидная правая доля	щитовидная левая доля	щитовидная - обе доли	перешеек	околоушная правая	околоушная левая	околоушная - обе	подчелюстная правая	подчелюстная левая	подчелюст. - обе
не изменена
увеличена
диффузные увеличения
в виде солидного узла
множественные узлы
бугристая
эластичная
плотная
мягкая
каменистой плотности
болезненная
безболезненная
подвижная
несмещаемая
связь с окружающими тканями есть
связи с окружающими тканями нет

Кожные покровы:  чистые,  гиперемия, сыпь, бледные,  дермографизм  белый,

красный, желтушные, цианотичные _________________________________________

Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагии  нет,  есть, на какую

пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть _____________

Молочные железы: норма,  уплотнение,  диффузная  тяжистость, выделения из

соска, вытянутость соска ________________________________________________

Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен, мягкий, напряжен,

болезненный, безболезненный; опухолевые образования (локализация, размер,

подвижность, болезненность, связь  с  брюшной  стенкой  и др. окружающими

тканями) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень:  безболезненная  при   пальпации,   болезненная   при  пальпации,

бугристая,  в  пределах  нормы,  мягкая,  не  пальпируется, не увеличена,

плотная,  по   краю реберной   дуги,   увеличена,   увеличена   диффузно,

увеличена  узловато, уменьшена, эластичная ______________________________

Селезенка: не пальпируется, увеличена (размеры, подвижность) ____________

Стул:    запор    атонический,   запор   спастический,    кашицеобразный,

неустойчивый,  нормальный, боль  в крестце  вне  связи,  боль  в  крестце

постоянно,  боль в крестце при дефекации,  боль в прямой кишке вне связи,

боль в  прямой кишке постоянно, боль в прямой кишке при дефекации,  жалоб

нет,  запоры,  кровь, ложные тенезмы, понос, слизь в кале _______________

Прямая кишка: без патологии, анальный канал (данные осмотра) ____________

_________________________________________________________________________

Лимфатические   узлы   (наличие   состояния   отметить  галочкой в нужной

графоклетке):

Состояние

подчелюстные слева

подчелюстные справа

подбородочные слева

подбородочные справа

шейные слева

шейные справа

надключичные слева

надключичные справа

подмышечные слева

подмышечные справа

паховые слева

паховые справа

1 ст.

2 ст.

3 ст.

4 ст.

5 ст.

6 ст.

мягкие

плотные

спаяны между собой

не изменены

увеличены

единичные

множественные

спаянные

неспаянные

конгломерат

подвижные

неподвижные

безболезненные

болезненные

не связаны с окружающими тканями

спаяны с окружающими тканями

отек

гиперемия

флуктуация

распад

Лимфостаз конечности: есть, нет _________________________________________

Пальцевой осмотр (описание): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наружные половые органы (описание): _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: __________________________________________ МКБ-10 _____________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): _______________________ МКБ-10 _____________

Сопутствующий (острый): ____________________________ МКБ-10 _____________

Осложнение основного заб. (хроническое): ___________ МКБ-10 _____________

Осложнение основного заб. (острое): ________________ МКБ-10 _____________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: ___________________________________________ МКБ-10 _____________

Сопутствующий (хронический): _______________________ МКБ-10 _____________

Сопутствующий (острый): ____________________________ МКБ-10 _____________

Подозрения   на   профзаболевание:    (подтверждение,    отмена);    Вид:

(заболевание,  отравление);   Форма: (хроническое,   острое); Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения: Д1, Д2,  Д3, повышенного онкологического

риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит _____________________

Назначения: _____________________________________________________________

Обследования: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                           ОСМОТР ПСИХОНЕВРОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация, обращение  при  заболевании, профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата осмотра: ______________ Жалобы: нет, да.

Жалобы на проявления астенических расстройств:

повышенная физическая утомляемость;  повышенная психическая утомляемость;

постоянное   чувство   усталости;   рассеянность,    ухудшение  внимания;

раздражительная   слабость;   эмоциональная   лабильность с преобладанием

пониженного  настроения;  "усталость,  не  ищущая покоя", нетерпеливость;

психическая  гиперэстезия; соматическая гиперэстезия;  безынициативность,

пассивность;  апатия;  борьба  мотивов,  невозможность  или  трудности  в

принятии решения;  боязливость,  склонность  к  перепроверке  собственных

действий; другие жалобы на проявления астенических расстройств:

_________________________________________________________________________

Жалобы на проявления аффективных расстройств:

пониженное   настроение;   повышенное  настроение;  идеаторная и моторная

заторможенность;   идеаторная   и   моторная ускоренность; неопределенная

подавленность; грусть, тоска;  чувство  тревоги;  чувство страха; чувство

горя;   чувство   обиды;  чувство  злобы, гнева; растерянность;  снижение

жизненного   тонуса,   отсутствие радости жизни;  внутренний  дискомфорт;

раздраженное   недовольство; суицидальные  мысли;  депрессивный  ментизм;

благодушие,  эйфория; суточные  колебания  настроения;  несистематическая

аффективная   лабильность;     аффективная     насыщенность    психогенно

обусловленных переживаний; депрессивные  эквиваленты; экзальтированность;

аффективное сужение   сознания,  интеллектуальных   способностей,  объема

мышления;    аффективная   трезвость,    интеллектуальная    переработка;

аффективная диссоциация: несоответствие содержания мышления  аффективному

фону;  недостаточная  целенаправленность,  непоследовательность действий;

снижение  точности   умственных   операций;   слабая  распределяемость  и

инертность внимания;  импульсивность  поведения;   вялость,  истощаемость

аффекта;  стереотипность  эмоционального  оформления;  другие  жалобы  на

проявления аффективных расстройств: _____________________________________

Жалобы на проявления обсессивных расстройств:

Навязчивое  мудрствование;    навязчивые    припоминания,    запоминания;

навязчивый счет;   навязчивые   воспоминания,  представления;  навязчивые

влечения; навязчивые  сомнения;   навязчивые  хульные  мысли;  навязчивые

действия;   ритуалы;    фобии:    дисморфофобия;   страх  пространства  и

перемещения; нозофобии _________________________; фобофобии; прочие фобии

_____________________________________; ощущение чуждости  навязчивостей и

фобий;  другие  жалобы  на проявления обсессивных расстройств: __________

Жалобы на проявления истерических расстройств:

Демонстративность  жалоб, стремление  вызвать  сочувствие;  патетичность,

претенциозность мимики и речи; декларирование особой тяжести  болезненных

проявлений, драматизация  ситуации;  зависимость выраженности болезненных

нарушений   от   ситуации;    рентные  установки,  условная желательность

страдания; истерические гиперкинезы,  припадки;  истерические   параличи,

парезы,   контрактуры;   истерический  "клубок";   истерический   тремор;

похолодание  и   онемение   конечностей;   астазия-абазия;   истерический

блефароспазм, афония, мутизм;   истерические   слепота,  глухота,  потеря

обоняния и вкуса; истерические расстройства чувствительности;  пуэрилизм;

истерическое помрачение  сознания;  истерический  ступор;  другие  жалобы

истерического характера: ________________________________________________

Жалобы на проявления ипохондрических расстройств:

фиксированность  на   вопросах   собственного   здоровья;   интерпретация

имеющихся или  вымышленных   болезненных нарушений; преувеличение тяжести

своего состояния, мрачность прогноза; стремление к получению  медицинской

помощи;   тенденция   к   самолечению;   создание   системы  мероприятий,

направленных   на   борьбу  с  предполагаемым   заболеванием  (ипохондрия

болезни); создание системы мероприятий,  направленных  на  предотвращение

возможного заболевания (ипохондрия здоровья); перенос на себя болезненных

признаков,   имеющихся  у  окружающих   (ипохондрический   транзитивизм);

парастезия;    сенестоалгия    алгического    характера;    эссенциальные

сенестопатии;   расстройства    общего   чувства   тела    (коэнестезии);

расстройства "схемы  тела";  сомато-психическая деперсонализация;  другие

жалобы на проявления ипохондрических расстройств:

_________________________________________________________________________

Другие жалобы:

на наличие обманов восприятия (иллюзии, псевдогаллюцинации, галлюцинации:

слуховые,  зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические);

на расстройства   памяти   (снижение    кратковременной  памяти, снижение

долговременной памяти, парамнезии: _________________________); на наличие

судорожных эпизодов или их эквивалентов: ________________________________

прочие жалобы: __________________________________________________________

Вегетативные и психосоматические расстройства:

Расстройства  сна:  расстройства   засыпания;   расстройства   глубины  и

длительности  ночного  сна;  расстройства пробуждения; расстройства ритма

сна;  патологическая  сонливость  (сонливость  днем,  бессонница  ночью);

другое:

_________________________________________________________________________

Вегетативные нарушения: лабильность пульса и АД; ортостатические явления;

головокружения; головные боли ___________________________________________

кардиалгии,   дисритмии;   ларингоспазм,   нарушения    ритма    дыхания;

диспептические расстройства _____________________________________________

аппетит   (нормальный,  повышен,  понижен);   дизурические  расстройства;

повышенная  жажда;   вазомоторная   лабильность;    общий   и  дистальный

гипергидроз; снижение либидо; снижение потенции.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Субъективный  анамнез  (время появления и динамика болезненных проявлений

со слов пациента): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный анамнез:

Биологические и социальные факторы формирования личности

Отягощенная наследственность психическими заболеваниями: нет, да ________

_________________________________________________________________________

Алкоголизм родителей: нет, да ___________________________________________

Самоубийство у родственников: нет, да ___________________________________

Отставание в психомоторном развитии: нет, да ____________________________

Перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в детстве: нет, да __

_________________________________________________________________________

Невропатия в детстве (энурез, заикание, тики и т.д.): нет, да ___________

Частые простудные, тяжелые соматические,  инфекционные заболевания:  нет,

да ______________________________________________________________________

Воспитание в неполных, "деформированных" семьях: нет, да ________________

Искаженный тип воспитания: нет, да ______________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности поведения в детско-подростковом возрасте

Низкая успеваемость в учебе: нет, да ____________________________________

Ранняя алкоголизация,  эпизодическое употребление психоактивных  средств:

нет, да _________________________________________________________________

Уходы из дома, бродяжничество: нет, да __________________________________

Конфликтные   отношения   в   микросоциальной  среде   (школа,   компания

сверстников): нет, да ___________________________________________________

Демонстративный паттерн поведения: нет, да ______________________________

Пассивный паттерн поведения: нет, да ____________________________________

Агрессивный паттерн поведения: нет, да __________________________________

Аутоагрессивные действия: нет, да _______________________________________

Делинквентное поведение: нет, да ________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Семейный анамнез:

Родители  живут  (жили)  вместе:  да,  нет.  Семейное  положение:   женат

(замужем), разведен  (разведена),  холост (не замужем). Взаимоотношения в

семье в настоящее    время:   спокойные,   доброжелательные;   спокойные;

холодно-формальные;  конфликты  эпизодические; конфликты систематические;

конфликты, нарушающие единство семьи.

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наркологический анамнез:

Употребление  алкоголя:    отрицает;    эпизодическое;   систематическое;

привычное пьянство.

Средняя частота алкоголизации в неделю в течение последнего года: _______

Употребление наркотиков: отрицает; однократно; изредка; часто; постоянно.

Начало наркотизации: __________ Вид наркотика: пантопон; омнопон; морфин;

героин; кодеин; промедол; барбитураты;  конопля;  кокаин; стимуляторы ЦНС

(первитин, кофеин, фенамин); транквилизаторы; полинаркомания: ___________

Служебный анамнез:

Характер  работы:   разнообразный,  однообразный.  Возможность служебного

роста: да, нет __________________________________________________________

Хорошие взаимоотношения с непосредственным начальником: да,  ет.  Хорошие

взаимоотношения в коллективе: да, нет.  Напряженный  характер работы: да,

нет.   Физические  перегрузки:   да,  нет.   Недостаточная   двигательная

активность: да, нет. Психоэмоциональные нагрузки: да, нет _______________

Особенности психической травматизации:

Длительность воздействия ведущего психогенного  фактора: несколько часов,

несколько дней, несколько месяцев, несколько лет. Проявление  психической

травмы  по моменту возникновения:  внезапная,  постепенно  формирующаяся.

Проявление  психической  травмы   по   количеству   факторов  психической

травматизации: единичные (изолированная), множественные (комплексная).

Кем направлен на консультацию ___________________________________________

Катамнез:  (перенесенные  психические  заболевания  по данным медицинской

документации): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Соматический статус;  без особенностей;  изменен  (краткая характеристика

выявленных патологических изменений): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Психический статус:

Контакты: доступен; недоступен.  Состояние  сознания: ясное; помраченное.

Количественные  расстройства  сознания:  сомноленция,  оглушение,  сопор,

кома.

Качественные расстройства сознания:  делириозное  состояние,  онейроидное

состояние, аментивное состояние, сумеречное состояние ___________________

Поза: ___________________________________________________________________

Мимика: адекватная теме разговора;  выражает  тревогу, депрессию, апатию,

гнев, восторг; маскообразное лицо.

Поведение: (одежда, ухоженность, опрятность) ____________________________

_________________________________________________________________________

Манера   изложения:   последовательное,   беспорядочное,  с   театральной

аффектацией _____________________________________________________________

Аффект: адекватен теме разговора; чрезмерно лабилен, притуплен; подавлен,

раздражение,  гнев,   враждебность,   подозрительность,  тревога,  страх,

восторженность, эйфория _________________________________________________

Язык   и   речь:  не  расстроены;   дизартрия;  афазия.  Разговорчивость:

разговорчив, молчалив, высказывается спонтанно; только в  ответ на прямые

вопросы _________________________________________________________________

Быстрота речи: быстрая; замедленная. Громкость речи: громкая; тихая.

Произношение  слов:  произносит  слова  внятно  и  отчетливо;  речь носит

гнусавый оттенок.  Плавность речи: плавная;  невозможность  начать  речь,

прерывание речевого потока и нарушение его ритмики; амнестическая афазия;

парафазии _______________________________________________________________

Память:   не  нарушена;   снижение   кратковременной   памяти;   снижение

долговременной памяти; парамнезии _______________________________________

Восприятие:  не  нарушено;  иллюзии; галлюцинации  (слуховые, зрительные,

обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические) _______________________

Суждение: не нарушено; нарушено _________________________________________

Воля: не нарушена; гипербулия; гипобулия; абулия ________________________

Мышление: не нарушено; обстоятельность  мышления; разорванность мышления;

отвлекаемость мышления (скачка  идей),  наличие неологизмов, бессвязность

мышления   (инкогерентность   мышления);   внезапная   остановка    речи;

конфабуляции; персеверации; эхолалия; акатафазия; _______________________

Содержательная сторона мышления:  не  нарушена; компульсивные побуждения;

навязчивые   состояния   (навязчивый   счет,   навязчивые   воспоминания,

навязчивое  мудрствование,   навязчивые  сомнения, навязчивые страхи, др.

___________); тревожные состояния, фобии; дереализация; деперсонализация;

сверхценные идеи (_____________________________________); навязчивые идеи

______________________); бредовые идеи (преследования, величия, ревности,

отношения,   воздействия,   соматический    бред   наличия   заболевания,

расстройства или физического дефекта; систематизированный бред)

_________________________________________________________________________

Интеллект: не нарушен; снижен ___________________________________________

Оценка   пациентом  тяжести  своего  состояния  и  жизненных  перспектив,

связанных с заболеванием: критическая; некритическая ____________________

Наличие рентных установок (условная желательность заболевания): да, нет _

Ведущий   психопатологический   синдром:    астенический,    обсессивный,

фобический, ипохондрический,  истерический,  маниакальный,  депрессивный,

синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо,    кататонический,

амнестический   (Корсаковский)   синдром,  синдром слабоумия,  судорожные

синдромы,   синдромы   расстройства   сознания,   синдромы дереализации и

деперсонализации, параноидный синдром, галлюцинаторный синдром

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения   на   профзаболевание:    (подтверждение,    отмена);    Вид:

(заболевание, отравление);  Форма:   (хроническое,  острое);  Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен, нуждается  в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР УРОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация, обращение  при  заболевании, профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _______________

Жалобы: _________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективные данные:

Язык: "географический", влажный, обложен, обложен  белым налетом, обложен

желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой,

чистый

Живот: асимметричный, вздут,  мягкий,  не вздут,  равномерно участвует  в

дыхании, симметричный

Почки:  пальпируются,  не  пальпируются.  Симптом поколачивания:  отриц.,

полож. ____________________________________

Мочевой  пузырь:  не  пальпируется, увеличен  на _____  см,  болезненный,

безболезненный __________________________________________________________

Наружные половые органы: норма, отклонения ______________________________

Простата: норма, патология ______________________________________________

Выделения: гнойные, слизистые, кровянистые, другие, нет _________________

Мочеиспускание: безболезненное,  болезненное,  затрудненное, не нарушено,

нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез

Половая функция: ослабление эрекции, быстрое семяизвержение,  притупление

оргазма, болезненность оргазма, снижение полового влечения, другое ______

Боли   или  дискомфорт  в   проекции  половых  органов:   внизу   живота,

промежности, яичниках, половом члене,  крестце, паховых областях, зуд или

жжение в уретре, другое _________________________________________________

Нарушение плодовитости: мужское бесплодие _______________________________

Анализ мочи: норма, патология ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Анализ крови: норма, патология __________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальное обследование: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения  на  профзаболевание:     (подтверждение,    отмена);     Вид:

(заболевание,  отравление);   Форма: (хроническое, острое);   Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Выявлен  впервые  в  жизни:  да,  нет;  Заболевание:  острое  (да,  нет),

хроническое    (да,  нет),     профессиональное    (да,   подозрение   на

профзаболевание, отмена).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: _____________________________________________________________

Обследования: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен, нуждается  в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                          ОСМОТР ПСИХОФИЗИОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация, обращение  при  заболевании, профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: ___________________

Жалобы: _________________

Ситуативная тревожность: __________________

Личностная тревожность: ___________________

Самочувствие: __________________

Активность: ____________________

Настроение: ____________________

Вегетативный коэффициент: _________________

Эмоциональный стресс: _____________________

Психическая утомляемость: _________________

Психическая напряженность: ________________

Тревога: _________________

Количество точных реакций: ________________

Количество запаздывающих реакций - количество пропущенных реакций: ______

Среднее время реакции: ____________________

Уровень функциональных возможностей: ___________________

Функциональное состояние системы: ______________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено: (да,  нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения   на   профзаболевание:     (подтверждение,   отмена);    Вид:

(заболевание, отравление);   Форма: (хроническое,  острое);  Тяжесть:  (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение при  заболевании, профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА-НАРКОЛОГА

Дата: ____________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен,  нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Врач _____________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГА

Дата: ____________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен,  нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Врач _____________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА

Дата: ____________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ____________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ____________

Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ____________

Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ____________

Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ____________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ____________

Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ____________

Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ____________

Подозрения   на   профзаболевание:     (подтверждение,   отмена);    Вид:

(заболевание, отравление);  Форма:  (хроническое,  острое);   Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен, нуждается  в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Врач _____________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                          ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение при  заболевании, профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: _______________ Жалобы: нет, боли в горле, затрудненность  носового

дыхания, охриплость голоса, снижение остроты слуха.

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, без налетов, левая, не

увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.

Носовое дыхание: ________________________________________________________

Полость носа: без изменений, изменена; содержит _____________ отделяемое;

Слизистая _________ цвета, отечна, гиперемирована, атрофирована _________

Полипы - имеются, отсутствуют; Носовые раковины _________________________

Носовая перегородка - без изменений, искривлена, умеренно, резко, вправо,

влево.

Носоглотка: без изменений, изменена,

_________________________________________________________________________

Аденоиды: I ст., II ст., III ст. Другие образования: ____________________

Глотка: без изменений, изменена; Слизистая:

_________________________________________________________________________

Лимфатические  узлы:  не  увеличены,  увеличены,  значительно  увеличены;

Локализация - надключичные, паховые, подмышечные, подчелюстные,  с  обеих

сторон,    слева,    справа;     Состояние  -   подвижные,   неподвижные,

безболезненные, болезненные, образуют конгломерат, другое.

_________________________________________________________________________

Голосовая функция: ______________________________________________________

Гортань: без изменений, изменена ________________________________________

Уши: ___________________________, Наружное ухо: _________________________

Слуховой проход: ________________________________________________________

Барабанная перепонка: без изменений (D, S) ______________________________

Слух: ш. р. D _____ м, ш. р. S _____ м; р. р. D _____ м, р. р. S _____ м.

Камертональное обследование: ____________________________________________

Вестибулярные функции: __________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения   на   профзаболевание:    (подтверждение,   отмена);     Вид:

(заболевание, отравление);  Форма:  (хроническое,  острое);   Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен,  нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                            ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение  при заболевании, профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: ______________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение

остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль

в глазах (правом, левом), светобоязнь.

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________

с коррекцией:  D ________ S ________

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ____

_________________________________________________________________________

Веки: норма (D, S); Ресничный  край:  утолщен,  чешуйки, язвочки, трихиаз

(D, S);

Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое - нет, немного,

слизистое, гнойное, пенистое (D, S)

_________________________________________________________________________

Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) __

Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) ________________

Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S)

_________________________________________________________________________

Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная (D, S);

Влага: прозрачная (D, S) ________________________________________________

Радужка: норма (D, S) _____; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS ____

Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) __________

Стекловидное тело: прозрачно, муть  диффузная,  плавающая, грубая, тонкая

(D, S) __________________________________________________________________

Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ______ сетчатка

(D, S) _______

Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ________________________________

Внутриглазное давление __________________________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено: (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения   на   профзаболевание:    (подтверждение,   отмена);     Вид:

(заболевание, отравление);   Форма:   (хроническое, острое);  Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                           ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение при  заболевании, профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: __________ Жалобы: нет, головная боль, головокружение, светобоязнь,

потемнение   в   глазах,   снижение  остроты  зрения,   тошнота,   рвота,

пошатывание, онемение в руках, ногах, боли в области позвоночника ______.

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус: ________________; АД сидя систолическое: ____________ мм рт. ст.,

АД лежа систолическое: _____________ мм рт. ст.,  АД сидя диастолическое:

____________ мм рт. ст., АД лежа диастолическое: ____________ мм рт. ст.;

Пульс: ________ уд. в мин.

Сознание: заторможенность, кома, оглушенность, психомоторное возбуждение,

ступор, ясное ___________________________________________________________

Зрачки: равные, анизокория (D, S); Диплопия: есть, нет;  Движение глазных

яблок:  в полном объеме,  ограничено вверх, ограничено в стороны; Реакция

на свет: живая, вялая, отсутствует ______________________________________

5-я пара: точки выхода болезненны D - 1, 2, 3; S - 1, 2, 3 ______________

7-я  пара:  Лицо  - симметричное,  асимметричное,  парез  периферический,

центральный (D, S) ______________________________________________________

8-я пара: нистагм, шум в ушах;  Слух  -  нормальный, снижен, отсутствует;

Головокружение - системное, несистемное _________________________________

9 - 10 пары: Глотание - нормальное, поперхивание, пища вываливается через

нос; Голос - осиплый, гнусавый, афония __________________________________

12-я пара: Язык - отклоняется вправо, отклоняется влево. Гипотрофия D ___

S _______ половины.

Менингеальные симптомы:  нет,  есть,  выраженные, гиперстезия, напряжение

брюшных   мышц,   ригидность   затылочных   мышц,  светобоязнь,   симптом

Брудзинского,   симптом   Кернига,   симптом  Лесажа,   симптом  Фанкони,

умеренные.

Чувствительность: гипестезия, анестезия, Брудзинского ___________________

Рефлексы: с конечностей верхних _________________ нижних ________________

Патологические знаки: нет, есть _________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга  пошатывается,  падает вправо, влево,

промахивается при пальценосовой пробе D _____ S _____, атаксия __________

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая, апраксия, астериогноз _______

Расстройства движений: нет, есть; Гемиплегия _______; Параплегия _______;

Тетраплегия ________; Моноплегия ________; Тетрапарез ________; Монопарез

________

Вегетативная нервная  система:  Дермографизм  -  розовый, красный, белый,

широкий, узкий, быстро исчезающий; Гипергидроз - ладоней, стоп __________

Эмоциональная   сфера:   адинамия,   биполярное  расстройство,   вялость,

гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, нарушена,  симптом  Нери,

сохранена, эмоционально лабилен _________________________________________

Периферическая нервная система: Симптом Нери ____; Симптом посадки _____;

Симптом Лассега _____; Другие симптомы ___________

Состояние мышц спины: _________; Объем движений позвоночника: __________;

Проводимые манипуляции __________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ____________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения   на   профзаболевание:    (подтверждение,   отмена);     Вид:

(заболевание, отравление);   Форма: (хроническое,  острое);  Тяжесть:  (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР КАРДИОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение  при  заболевании, профосмотр декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,

перемежающаяся хромота, мурашки, жжение,  зябкость,  онемение  рук и ног,

судороги в конечностях, боли в ногах,  жажда,  сухость  во рту, слабость,

прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения.

Анамнез: ________________________________________________________________

Кожные покровы: Цвет  -  обычный,  бледный, синюшный, серый,  желтушность

покровов; Влажность - обычная, сухая, повышенная;  Высыпания  -  по всему

телу, в воротниковой зоне, на груди, на  спине,  на  голове,  на лице, на

животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах _______________

Лимфатические   узлы:  не  увеличены,  увеличены,  значительно увеличены;

Локализация - подчелюстные, надключичные,  подмышечные,  паховые,  слева,

справа,   с   обеих   сторон;   Состояние   -   подвижные,   неподвижные,

безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _______________________

Суставы:   не   изменены,  безболезненные, болезненные, дефигурированные,

изменены, контрактура,  локтевой  сустав  слева,  локтевой сустав справа,

лучезапястный сустав слева,  лучезапястный  сустав справа,  межфаланговые

дистальные   слева,  межфаланговые   дистальные   справа,   межфаланговые

проксимальные  слева,   межфаланговые   проксимальные  справа,   отечные,

плечевой сустав слева, плечевой сустав справа,  пястнофаланговый   слева,

пястнофаланговый справа.

Зев:   чистый,  гиперемированный.   Миндалины:  без  налетов,  левая,  не

увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.

Число дыханий: ____________ в  мин.;  В  легких:  Дыхание - симметричное,

асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не

изменены, ясный легочный звук,  границы расширены,  притупление легочного

звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное  дыхание,

бронхиальное   дыхание,   жесткое  дыхание,  ослабленное;  Хрипы  -  нет,

многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация

- в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально,

под лопаткой, между лопатками.

Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии,

аритмичные,   отчетливые,  приглушены, раздвоение тонов,  ритмичные,  тон

открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический,

диастолический, шум трения перикарда. Над крупными сосудами: ____________

АД сидя: _______ АД лежа: _______. Пульс: _______ уд.  в мин.; ритмичный,

аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.

Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная,

эластичная,   мягкая,  бугристая,  по  краю  реберной дуги, выступает  из

подреберья на _______ см, безболезненная  при  пальпации, болезненная при

пальпации, не увеличена, увеличена диффузно,  увеличена  узловато; Край -

закруглен,   заострен,   уплотненный,   болезненный,  бугристый,  ровный,

эластичный.

Стул: нормальный, неустойчивый, запор спастический, кашицеобразный, запор

атонический. Селезенка: ________________________________________________.

Почки: ____________; Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный.

Мочеиспускание:  нормальное, безболезненное, болезненное,  учащенное,  не

нарушено,   уреженное,   энурез,   затрудненное,  ночные  позывы.  Отеки:

анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица,

выраженные отеки нижних конечностей, выраженные  отеки  нижних  поясницы,

генерализованные, гидроперикард, гидроторакс,  нет, отеки  голеней, отеки

лица, отеки рук, пастозность  век,  пастозность  лица, пастозность нижних

конечностей,  пастозность  поясницы,  пастозность  тканей  голеней,   под

глазами, слабо выраженные.

Дополнительные данные: __________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения   на   профзаболевание:    (подтверждение,    отмена);    Вид:

(заболевание, отравление);  Форма:  (хроническое,  острое);   Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

Вид обследования: [предварительный профосмотр,  периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение  при заболевании,  профосмотр декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: ______________ Жалобы: нет, боль  в  животе - тянущая,  постоянная,

схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация - в низ

живота, в область  пупка,  крестца,  заднего прохода;  возникновение боли

связано с наполнением кишечника, с менструацией.

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика менструального цикла: регулярный, нерегулярный - задержки,

укорочение,   отсутствие;   менструации   -  болезненные, безболезненные,

обильные, скудные, менопауза.

Живот: асимметричный, безболезненный при  глубокой пальпации, болезненный

при пальпации, вздут, мягкий, не вздут,  равномерно участвует  в дыхании,

симметричный; пальпация малого таза - болезненна, безболезненна; пупочное

кольцо - обычное, выпячено ______________________________________________

Грудные железы: развиты удовлетворительно, малоразвиты,  сосок не втянут,

втянут, отделяемого при его  надавливании  нет,  есть  - сукровица, гной;

пальпация   желез   -   болезненная,  безболезненная; ткань -  однородна,

неоднородна: пальпируются диффузные уплотнения  в  левой, правой молочной

железе, локализация  __________; отдельное уплотнение размером _______ см

подвижно,  неподвижно;  консистенция   -  плотная,  с  ровной,  бугристой

поверхностью ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ампула прямой кишки: свободна, стенка - тонкая, утолщена на ______ часах,

подвижна, неподвижна ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ____________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено: (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения    на   профзаболевание:    (подтверждение,   отмена);    Вид:

(заболевание,  отравление);   Форма: (хроническое,  острое);  Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР ХИРУРГА

Вид обследования: [предварительный профосмотр,  периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение при заболевании,  профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата: _______________ Жалобы: нет, ______________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожные покровы: Цвет -  бледно-розовый,  бледный, бронзовый, восковидный,

желтушный, зеленоватый, землисто-серый,  кофе с молоком,  лимонно-желтый,

обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый;  Влажность -

липкая, нормальная,  обычная,  повышенная,  пониженная, сухая, умеренная,

усиленная  потливость;  Высыпания  -  нет,  единичные,  по всему телу,  в

воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на  лице,  на животе, в

области паха, в промежности, на руках, на ногах ________________________.

Лимфатические   узлы:   не  увеличены,  увеличены, значительно увеличены;

Локализация -  подчелюстные,  надключичные, подмышечные,  паховые, слева,

справа,   с   обеих   сторон;   Состояние   -   подвижные,   неподвижные,

безболезненные, болезненные, образуют конгломерат, другое.

_________________________________________________________________________

Верхние конечности: в норме, ________________ Нижние конечности: в норме;

Цвет - ______________; Перемежающаяся  хромота  -  нет, есть; Температура

кожных покровов: _______ Пульсация: _______ Сосудистая система: ________;

Язык: чистый, влажный,  сухой,  обложен  (белым  налетом, желтым налетом,

коричневым   налетом,   серым   налетом),    "географический";     Живот:

асимметричный,   безболезненный  при глубокой пальпации, болезненный  при

пальпации,  вздут, мягкий,  не вздут,  равномерно  участвует  в  дыхании,

симметричный; При пальпации  - безболезненный, болезненный; Локализация в

левой паховой области, в левой подвздошной области, в левом подреберье, в

надлобковой области, в подложечной области, в правой паховой  области,  в

правой  подвздошной области,  в правом подреберье,  в эпигастрии,  вокруг

пупка, по всему животу, по ходу толстой кишки.

Молочные железы: выделения из соска - нет, есть (цвет ____); Пальпаторно:

уплотнение - нет, есть (характер ______________________________________).

Мышечная защита: ________________________________________________________

Печень:   безболезненная  при  пальпации,   болезненная  при   пальпации,

бугристая,  в  пределах  нормы,  мягкая,  не  пальпируется, не увеличена,

плотная,  по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена

узловато, уменьшена, эластичная, выступает  из подреберья  на ______  см;

Край - закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый,  ровный,

эластичный.

Стул: нормальный,  неустойчивый,  запор  спастический, запор атонический,

кашицеобразный.

Прямая кишка: Выделения - нет, есть _________; Геморроидальные узлы: нет,

есть _________; Инфильтрация _________; Пальцевое обследование _________;

Пальпация области копчика ______________________________________________;

Проводимые манипуляции _________________________________________________;

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения   на   профзаболевание:     (подтверждение,    отмена);   Вид:

(заболевание, отравление);   Форма: (хроническое,  острое);  Тяжесть:  (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                             ОСМОТР СТОМАТОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение  при  заболевании, профосмотр декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного исследования, внешний осмотр ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                    /-----------------------------------\

Осмотр полости рта. Состояние зубов | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Условные обозначения: отсутствует - |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

О, корень - R, кариес - С, пульпит  | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

- Р, периодонтит - Pt, пломбирован- |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

ный - П, Пародонтоз - А,            |8|7|6|5|4|3|2|1|1|2|3|4|5|6|7|8| | |

подвижность - I, II III (степень),  |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

коронка - К, искусст. зуб - И       | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                    | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                    \-----------------------------------/

Прикус __________________________________________________________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и

неба ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные рентгеновских, лабораторных исследований _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения    на    профзаболевание:    (подтверждение,   отмена);   Вид:

(заболевание, отравление);   Форма:  (хроническое,  острое);  Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Выявлен   впервые  в  жизни:  да,  нет;  Заболевание:  острое  (да, нет),

хроническое   (да,  нет),      профессиональное    (да,   подозрение   на

профзаболевание, отмена).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: _____________________________________________________________

Обследования: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен, нуждается в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                          ОСМОТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр, периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение  при  заболевании, профосмотр декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _______________ Жалобы: нет, _______________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматологический статус: Видимые слизистые  -  Цвет  - обычный, бледный,

синюшный, патологические изменения - нет, патологические изменения - есть

_________________________________________________________________________

Кожные покровы:  Цвет  -  обычный,  бледный,  синюшный, желтушный, серый;

Влажность - обычная, сухая, повышенная;

Эластичность: нормальная, снижена;

Тургор мышц и подкожной жировой клетчатки: нормальный, снижен;

Состояние сальных и потовых желез: не изменены, изменены ________________

Придатки кожи: волосы - не изменены, изменены ________ Ногтевые пластинки

- не изменены, изменены _________________________________________________

Дермографизм:   нормальный,   красный,  красный разлитой,  стойкий белый,

смешанный, уртикарный, белый,  неразлитой,  нестойкий, разлитой, стойкий,

розовый;

Наличие невоидных образований, рубцов: нет, есть ________________________

Высыпания:  нет, есть;  Локализация - по всему телу, в воротниковой зоне,

на груди, на спине,  на голове,  на лице,  на животе,  в  области паха, в

промежности, на руках, на ногах;

Характер  высыпаний:  (цвет,   границы,  форма,  очертания,  поверхность,

консистенция) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические   узлы:   не  увеличены,  увеличены, значительно увеличены;

Локализация -  подчелюстные, надключичные, подмышечные,  паховые,  слева,

справа,   с   обеих   сторон;     Состояние  -  подвижные,   неподвижные,

безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _______________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения    на    профзаболевание:   (подтверждение,    отмена);   Вид:

(заболевание, отравление);   Форма:  (хроническое,  острое);  Тяжесть: (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен, нуждается  в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Штрих-код                                  Утвержден приказом ФМБА России

                   (наименование лечебного учреждения)

                         (наименование объекта)

                   Листок-вкладыш в амбулаторную карту

                            ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА

Вид обследования: [предварительный профосмотр,  периодический профосмотр/

диспансеризация,  обращение при заболевании,  профосмотр  декретированной

группы]

1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О.

Дата _________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,

перемежающаяся хромота, мурашки, жжение,  зябкость,  онемение  рук и ног,

судороги в конечностях, боли в ногах,  жажда,  сухость  во рту, слабость,

прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения.

Анамнез: ________________________________________________________________

Кожные покровы: Цвет  -  обычный,  бледный,  серый, синюшный, желтушность

покровов;   Влажность - обычная,  сухая,  повышенная; Высыпания - нет, по

всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на  спине, на голове, на лице,

на животе,  в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные;

__________________________________________

Лимфатические   узлы:   не  увеличены,  увеличены, значительно увеличены;

Локализация -  подчелюстные,  надключичные,  подмышечные, паховые, слева,

справа,   с   обеих   сторон;     Состояние   -  подвижные,  неподвижные,

безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ______________________

Суставы:   не   изменены,  безболезненные, болезненные, дефигурированные,

изменены, контрактура,  локтевой сустав слева,  локтевой  сустав  справа,

лучезапястный сустав  слева, лучезапястный  сустав справа,  межфаланговые

дистальные   слева,   межфаланговые   дистальные  справа,   межфаланговые

проксимальные  слева,   межфаланговые   проксимальные  справа,   отечные,

плечевой сустав  слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый   слева,

пястнофаланговый справа; Цвет: ________________; Конфигурация: сохранена,

нет _______________; Отечность: нет, есть _______________;

Нарушение функции сустава: нет, есть ____________________________________

Зев:  чистый,  гиперемированный.   Миндалины:   без  налетов,  левая,  не

увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.

В  легких:   Дыхание  -  симметричное,  асимметричное,  ослаблено  слева,

ослаблено справа; Перкуторно - границы не  изменены, ясный легочный звук,

границы  расширены,   притупление   легочного   звука,  коробочный  звук,

тимпанит; Аускультативно - везикулярное  дыхание,  бронхиальное  дыхание,

жесткое дыхание,  ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие,  свистящие,

жужжащие,  влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах,  в  средних

отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.

Тоны сердца: у II акцент II тона на  аорте,  акцент  II тона  на легочной

артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные,

тон   открытия   митрального   клапана,   усилены,  чистые,  ясные;  Шум:

систолический, диастолический, шум трения перикарда.

АД сидя систолическое: _________, АД лежа систолическое: _______, АД сидя

диастолическое: ________, АД лежа диастолическое: ________. Пульс: ______

уд. в мин.; ритмичный,  аритмичный,  слабый,  нитевидный, имеется дефицит

пульса.

Печень:  безболезненная  при  пальпации,   болезненная   при   пальпации,

бугристая,  в  пределах  нормы,  мягкая,  не пальпируется,  не увеличена,

плотная,  по  краю  реберной   дуги,   увеличена,   увеличена   диффузно,

увеличена  узловато, уменьшена, эластичная, выступает  из  подреберья  на

_______  см;  Край  -  болезненный,   бугристый,   закруглен,   заострен,

ровный, уплотненный, эластичный.

Стул:    запор   атонический,    запор   спастический,    кашицеобразный,

неустойчивый, нормальный.

Селезенка: _________________________; Почки: ___________________________;

Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный.

Мочеиспускание: безболезненное,  болезненное,  затрудненное, не нарушено,

нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка,

асцит,  выраженные,   выраженные  отеки   век,   выраженные  отеки  лица,

выраженные отеки нижних конечностей, выраженные  отеки  нижних  поясницы,

генерализованные, гидроперикард, гидроторакс,  нет,  отеки голеней, отеки

лица, отеки рук, пастозность  век,  пастозность лица, пастозность  нижних

конечностей,  пастозность  поясницы,  пастозность  тканей  голеней,   под

глазами, слабо выраженные.

Дополнительные данные: __________________________________________________

Диагноз:

Предварительный: ________________________________________________________

Основной: _________________________________________ МКБ-10 ______________

Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые выявлено:  (да, нет);

поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (хроническое): __________ МКБ-10 ______________

Осложнение основного заб. (острое): _______________ МКБ-10 ______________

Профессиональное заболевание:

Диагноз: __________________________________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (хронический): ______________________ МКБ-10 ______________

Сопутствующий (острый): ___________________________ МКБ-10 ______________

Подозрения   на   профзаболевание:     (подтверждение,   отмена);    Вид:

(заболевание, отравление);  Форма:  (хроническое,  острое);  Тяжесть:  (с

утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено:

(да, нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ___________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ____________________

____________________________________   __________________________________

____________________________________   __________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров, болен, нуждается  в

лечении, хроническая интоксикация ОХВ.

Выводы и рекомендации специалиста: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ______________

Активное посещение ________________________

Врач ________________________