Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку оказания финансовой
поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства

                                                            В департамент развития

                                                                  промышленности и

                                                               предпринимательства

                                                             Новосибирской области

Заявка на участие в конкурсе
на оказание финансовой поддержки

      ____________________________________________________________________________

            (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

                       (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит   предоставить   в   200_    году    финансовую     поддержку    в    форме

__________________________________________________________________________________

                                   (нужное указать)

__________________________________________________________________________________

в размере ________________________________________________________________________

                                    (сумма прописью)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

      1. Регистрационный номер ___________________________________________________

      2. Дата регистрации ________________________________________________________

      3. Место регистрации _______________________________________________________

      4. Юридический адрес _______________________________________________________

      5. Фактический адрес  ______________________________________________________

      6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю  отчетную  дату  (для

организаций) _____________________________________________________________________

      7. Перечень  банков,  где  на  дату  составления  заявки   имеются   остатки

задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

__________________________________________________________________________________

      10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      11. ИНН ____________________________________________________________________

      12. Код КПП ________________________________________________________________

      13. Коды ОКВЭД _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      14. Наименование основного вида деятельности _______________________________

__________________________________________________________________________________

      15. Код ОКАТО  _____________________________________________________________

      16. Код ОКПО _______________________________________________________________

      17. Среднесписочная численность ____________________________________________

      18. Краткая   информация   о   заявителе   -   организации   (индивидуальном

предпринимателе) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      Руководитель организации

      (индивидуальный предприниматель) ___________________________ (_____________)

      Главный бухгалтер ___________________________________ (____________________)

М.П.

"____" _______________ 200 ___ г.