Приложение А (рекомендуемое). Формы фиксации результатов обучения

Приложение А
(рекомендуемое)

Формы фиксации результатов обучения

А.1 Форма А.1 - Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний

                   по безопасности труда

________________________________________________________________________

      титул - наименование организации, в которой образована комиссия

ПРОТОКОЛ N______

       заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда

"_____"_______20_______ года

Комиссия в составе:

председателя____________________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

и членов комиссии_______________________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

На основании приказа N________от "_____"____________20____года произвела проверку

знаний___________________________________________________________________________

                          (вид обучения или проверки знаний)

и установила:

Фамилия, имя, отчество	Должность, профессия	Место работы	Отметка о проверке знаний (сдал, не сдал)	Примечание
1	2	3	4	5

Председатель комиссии _________________________     _____________________

                        (личная подпись)            (фамилия, инициалы)

Члены комиссии        _________________________     _____________________

                         (личная подпись)           (фамилия, инициалы)

                      _________________________     _____________________

                           (личная подпись)         (фамилия, инициалы)

                      _________________________     _____________________

                           (личная подпись)         (фамилия, инициалы)

А.2 Форма А.2 - Форма личной карточки прохождения обучения безопасности труда

_________________________________________________________________________

(организация, в которой работает обучающийся)

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

1.  Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

2.  Год рождения_________________________________________________________

3.  Профессия, специальность_____________________________________________

4.  Место работы_________________________________________________________

6.  Дата поступления на место работы_____________________________________

7.  Вводный инструктаж провел____________________________________________

                                  (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                         (личная подпись, дата)

                                    ______________________________________

                                   (личная подпись инструктируемого, дата)

     8. Отметки о прохождении инструктажа:

Дата инструктажа	Место работы	Профессия, должность инструктируемого	Вид инструктажа: первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый	Причина проведения внепланового инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись		Стажировка на рабочем месте
						Инструктирующего	Инструктируемого	Количество смен (с____по___)	Стажировку прошел (подпись рабочего)	Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Последующие страницы

9. Сведения о прохождении обучения охране труда

Прошел обучение по специальности или виду работ	Количество часов	N протокола экзаменационной комиссии, дата	Председатель комиссии, (подпись)
1	2	3	4

    10. Сведения о периодической проверке знаний

Дата	В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда	N протокола экзаменационной комиссии	Подпись
			Проверяемого	Председателя комиссии
1	2	3	4	5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

А.3 Форма А.3 - Форма удостоверения о проверке знаний требований охраны труда

Лицевая сторона		Оборотная сторона
Наименование организации, выдавшей удостоверение _________________________	УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N Х-Х-Х(1) Выдано___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) в том, что он (она) прошел(а) проверку знания требований охраны труда по итогам обучения по охране труда продолжительностью _________________ час. Место работы________________________________________ ____________________________________________________ Должность___________________________________________ ____________________________________________________ Протокол заседания комиссии по проверке знания требований охраны труда от "______" _________ 20________ года N____________ Действительно до "________" __________ 20______ года Председатель комиссии_____________ /______________ / (фамилия, инициалы) (личная подпись) М. П. "____"_______________ 20___________ года
УДОСТОВЕРЕНИЕ о проверке знания требований охраны труда

_____________________________

(1) Удостоверение имеет нумерацию, состоящую из серии (три группы знаков) и номера (три группы знаков).

Серия состоит из: первая группа - двухбуквенное краткое наименование страны по ГОСТ 7.67-2003 латинскими буквами; вторая группа - один символ: 0 - для организаторов обучения, 1 - для обучающих организаций; третья группа - ИНН организации, выдавшей удостоверение, в национальной системе идентификации.

Номер удостоверения состоит из: первая группа - две последние цифры года выдачи удостоверения; вторая группа - номер протокола проверки знания требований охраны труда; третья группа - номер проверяемого в протоколе проверки знания требований охраны труда.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

      А.4 Форма А.4 - Форма журнала регистрации вводного инструктажа

                                    Обложка

                                            _____________________________

                                             (наименование организации)

ЖУРНАЛ

регистрации вводного инструктажа

                                              Начат____________ 20______ г.

                                              Окончен_______________ 20________ г.

Последующие страницы

Дата	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Год рождения	Профессия, должность инструктируемого	Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый	Фамилия, инициалы, должность инструктора	Подпись
						Инструктора	Инструктируемого
1	2	3	4	5	6	7	8

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

А.5 Форма А.5 - Форма журнала регистрации инструктажа на рабочем месте

                                    Обложка

                                            _____________________________

                                             (наименование организации)

ЖУРНАЛ

регистрации  инструктажа на рабочем месте

                                             ____________________________

                                             (наименование подразделения)

                                              Начат____________ 20______ г.

                                              Окончен_______________ 20________ г.

Последующие страницы

Дата	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Год рождения	Профессия, должность инструктируемого	Вид инструктажа (первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый)	Причина проведения внепланового инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись		Стажировка на рабочем месте
							Инструктирующего	Инструктируемого	Количество смен (с____ по___)	Стажировку прошел (подпись рабочего)	Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

А.6 Форма А.6 - Форма журнала регистрации целевого инструктажа

                                    Обложка

                                            _____________________________

                                             (наименование организации)

ЖУРНАЛ

регистрации  целевого инструктажа

                                             ____________________________

                                             (наименование подразделения)

                                              Начат____________ 20______ г.

                                              Окончен_______________ 20________ г.

Последующие страницы

Дата	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Год рождения	Профессия, должность инструктируемого	Причина проведения целевого инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись
						Инструктирующего	Инструктируемого
1	2	3	4	5	6	7	8