Приложение А
(рекомендуемое)
Формы фиксации результатов обучения
А.1 Форма А.1 - Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний
по безопасности труда
________________________________________________________________________
титул - наименование организации, в которой образована комиссия
ПРОТОКОЛ N______
заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда
"_____"_______20_______ года
Комиссия в составе:
председателя____________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
и членов комиссии_______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
На основании приказа N________от "_____"____________20____года произвела проверку
знаний___________________________________________________________________________
(вид обучения или проверки знаний)
и установила:
|
Фамилия, имя, отчество |
Должность, профессия |
Место работы |
Отметка о проверке знаний (сдал, не сдал) |
Примечание |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии _________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии _________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
А.2 Форма А.2 - Форма личной карточки прохождения обучения безопасности труда
_________________________________________________________________________
(организация, в которой работает обучающийся)
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________
2. Год рождения_________________________________________________________
3. Профессия, специальность_____________________________________________
4. Место работы_________________________________________________________
6. Дата поступления на место работы_____________________________________
7. Вводный инструктаж провел____________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_________________________________________________________________________
(личная подпись, дата)
______________________________________
(личная подпись инструктируемого, дата)
8. Отметки о прохождении инструктажа:
|
Дата инструктажа
|
Место работы
|
Профессия, должность инструктируемого
|
Вид инструктажа: первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый |
Причина проведения внепланового инструктажа
|
Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего |
Подпись |
Стажировка на рабочем месте |
|||
|
Инструктирующего |
Инструктируемого |
Количество смен (с____по___) |
Стажировку прошел (подпись рабочего) |
Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Последующие страницы
9. Сведения о прохождении обучения охране труда
|
Прошел обучение по специальности или виду работ |
Количество часов |
N протокола экзаменационной комиссии, дата |
Председатель комиссии, (подпись) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
10. Сведения о периодической проверке знаний
|
Дата |
В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда |
N протокола экзаменационной комиссии |
Подпись |
|
|
Проверяемого |
Председателя комиссии |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
См. данную форму в редакторе MS-Word
А.3 Форма А.3 - Форма удостоверения о проверке знаний требований охраны труда
|
Лицевая сторона
|
Оборотная сторона |
||
Наименование организации, выдавшей удостоверение
_________________________ |
УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N Х-Х-Х(1) Выдано___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) в том, что он (она) прошел(а) проверку знания требований охраны труда по итогам обучения по охране труда продолжительностью _________________ час. Место работы________________________________________ ____________________________________________________ Должность___________________________________________ ____________________________________________________
Протокол заседания комиссии по проверке знания требований охраны труда от "______" _________ 20________ года N____________ Действительно до "________" __________ 20______ года Председатель комиссии_____________ /______________ / (фамилия, инициалы) (личная подпись) М. П. "____"_______________ 20___________ года
|
||
|
УДОСТОВЕРЕНИЕ о проверке знания требований охраны труда | |||
_____________________________
(1) Удостоверение имеет нумерацию, состоящую из серии (три группы знаков) и номера (три группы знаков).
Серия состоит из: первая группа - двухбуквенное краткое наименование страны по ГОСТ 7.67-2003 латинскими буквами; вторая группа - один символ: 0 - для организаторов обучения, 1 - для обучающих организаций; третья группа - ИНН организации, выдавшей удостоверение, в национальной системе идентификации.
Номер удостоверения состоит из: первая группа - две последние цифры года выдачи удостоверения; вторая группа - номер протокола проверки знания требований охраны труда; третья группа - номер проверяемого в протоколе проверки знания требований охраны труда.
См. данную форму в редакторе MS-Word
А.4 Форма А.4 - Форма журнала регистрации вводного инструктажа
Обложка
_____________________________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации вводного инструктажа
Начат____________ 20______ г.
Окончен_______________ 20________ г.
Последующие страницы
|
Дата |
Фамилия, имя, отчество инструктируемого |
Год рождения |
Профессия, должность инструктируемого |
Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый |
Фамилия, инициалы, должность инструктора |
Подпись |
|
|
Инструктора |
Инструктируемого |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
См. данную форму в редакторе MS-Word
А.5 Форма А.5 - Форма журнала регистрации инструктажа на рабочем месте
Обложка
_____________________________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации инструктажа на рабочем месте
____________________________
(наименование подразделения)
Начат____________ 20______ г.
Окончен_______________ 20________ г.
Последующие страницы
|
Дата |
Фамилия, имя, отчество инструктируемого |
Год рождения |
Профессия, должность инструктируемого |
Вид инструктажа (первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый) |
Причина проведения внепланового инструктажа |
Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего |
Подпись |
Стажировка на рабочем месте |
|||
|
Инструктирующего |
Инструктируемого |
Количество смен (с____ по___) |
Стажировку прошел (подпись рабочего) |
Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А.6 Форма А.6 - Форма журнала регистрации целевого инструктажа
Обложка
_____________________________
(наименование организации)
ЖУРНАЛ
регистрации целевого инструктажа
____________________________
(наименование подразделения)
Начат____________ 20______ г.
Окончен_______________ 20________ г.
Последующие страницы
|
Дата |
Фамилия, имя, отчество инструктируемого |
Год рождения |
Профессия, должность инструктируемого |
Причина проведения целевого инструктажа |
Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего |
Подпись |
|
|
Инструктирующего |
Инструктируемого |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.