- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2016 г. N 355н "Об утверждении порядка учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), форм медицинской документации и формы статистической отчетности в целях осуществления учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов) и порядка их заполнения"
- Приложение N 4. Учетная форма N 039-1/у "Медицинская карта пациента (реципиента)"
Приложение N 4. Учетная форма N 039-1/у "Медицинская карта пациента (реципиента)"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 8 июня 2016 г. N 355н
Наименование медицинской организации* Код формы по ОКУД __________
____________________________________ Код организации по ОКПО _________
Медицинская документация
Учетная форма N 039-1/у
Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 8 июня 2016 г. N 355н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) N ______
1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента):
число___ месяц___ год____
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
_________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 4. Дата рождения: число___ месяц____ год_____
5. Дата и время поступления: число____ месяц____ год_____ час____ мин____
6. Дата и время выписки: число____ месяц____ год_____ час____ мин____
7. Медицинская карта стационарного больного N _________
8. Диагноз заключительный клинический:
8.1. основное заболевание: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________ код по МКБ-10**____________
8.2. осложнения основного заболевания: __________________________________
_________________________________________________________________________
8.3. конкурирующее заболевание __________________________________________
8.4 фоновое заболевание _________________________________________________
8.5. сопутствующие заболевания __________________________________________
8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) __________________________
_____________________________________________ код по МКБ-10 _____________
9. Группа крови: 0(I) - 1, А(II) - 2, B(III) - 3, АВ (IV) - 4. 10. Резус-
фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.
11. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ______________
12. Исследование крови на наличие гепатита В: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ______________
13. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное -2,
дата исследования _______________
14. Реакция Вассермана: положительная - 1, отрицательная - 2,
дата исследования ____________
15. Исследование крови на цитомегаловирус: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ______________
16. Исследование крови на анти-HLA-антитела:
16.1 да - 1, нет - 2. 16.2. PRA (%) _________, дата исследования ________
17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка) органов (тканей) ранее:
да - 1, нет - 2.
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о необходимости
трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число___ месяц____ год_____
19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя
или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица)
на проведение трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число_____
месяц_____ год______
20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани):
20.1. начало: число____ месяц____ год_____ час____ мин____
20.2. окончание: число____ месяц____ год_____ час____ мин____
21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора:
21.1. живого - 1, трупа - 2,
21.2. медицинская карта донора органов (тканей) N________
22. Исследование HLA-генотипа:
22.1. пациента (реципиента): А_________, В_________, Dr ________,
дата исследования _____________
22.2. донора: А _____, В ______, Dr _____, дата исследования ____________
22.3. число несовпадений по HLA-антигенам ___________
23. Лимфоцитотоксический тест: положительный - 1, отрицательный - 2,
дата исследования _____________
24. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань):
|
N п/п |
Органы (ткани) |
Указать "+" |
|
1 |
Амниотическая оболочка |
|
|
2 |
Белочная оболочка яичка |
|
|
3 |
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы |
|
|
4. |
Верхняя конечность и ее фрагменты |
|
|
5 |
Височная фасция |
|
|
6 |
Глазное яблоко |
|
|
6.1 |
Роговица |
|
|
6.2 |
Склера |
|
|
6.3 |
Хрусталик |
|
|
6.4 |
Сетчатка |
|
|
6.5 |
Конъюнктива |
|
|
7 |
Кишечник и его фрагменты |
|
|
8 |
Комплекс сердце-легкое |
|
|
9 |
Кости свода черепа |
|
|
10 |
Костный мозг |
|
|
11 |
Легкие |
|
|
11.1 |
Легкое правое |
|
|
11.2 |
Легкое левое |
|
|
12 |
Нижняя конечность и ее фрагменты |
|
|
13 |
Нижняя челюсть |
|
|
14 |
Печень |
|
|
15 |
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой |
|
|
16 |
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы |
|
|
17 |
Почки |
|
|
17.1 |
Почка правая |
|
|
17.2 |
Почка левая |
|
|
18 |
Селезенка |
|
|
19 |
Сердце |
|
|
20 |
Серозная капсула печени |
|
|
21 |
Сосуды (участки сосудистого русла) |
|
|
22 |
Трахея |
|
|
23 |
Фиброзная капсула почки |
|
|
24 |
Эндокринные железы |
|
|
24.1 |
Гипофиз |
|
|
24.2 |
Надпочечники |
|
|
24.3 |
Щитовидная железа |
|
|
24.4 |
Паращитовидная железа |
|
|
24.5 |
Слюнная железа |
|
|
24.6 |
Яичко |
|
25. Орган (ткань) получен из медицинской организации:
25.1. наименование: _____________________________________________________
25.2. подведомственность: федеральному органу исполнительной власти - 1,
органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере
охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.
25.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена
медицинская организация предоставившая орган (ткань): ______________
26. Время начала холодовой ишемии: число__ месяц__ год_____ час___ мин___
27. Время реперфузии: число____ месяц____ год_____ час____ мин____
28. Время консервации органа (ткани): час____ мин____
29. Исход трансплантации (пересадки) органа (ткани): функционирующий
трансплантат - 1, трансплантат с дисфункцией - 2, удаленный
трансплантат - 3.
30. Состояние пациента (реципиента) после изъятия органа (ткани):
выписан: с выздоровлением - 1, с улучшением - 2, без перемен - 3, с
ухудшением - 4, переведен в другое учреждение - 5, умер - 6.
Лечащий врач (врач - хирург) __________ _______________
Подпись Ф.И.О.
Заведующий хирургическим отделением __________ _______________
Подпись Ф.И.О.
______________________________
* Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень
учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и
трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом
Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г.,
регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10
сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113)
** Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (X пересмотр).
Открыть документ в системе ГАРАНТСистема ГАРАНТ
Информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ включает широкий круг инструментов и полезных сервисов для специалистов различных областей.
Узнайте подробнее о наполнении профессиональных комплектов и стоимости информационного обеспечения.
Новости
Все новости18 июля 2025 18:27
IT
Сервис с данными об учебе, работе, льготах будет доступен на госуслугах и в национальном мессенджере.
18 июля 2025 18:15
Общество
Такое требование будет актуально с сентября 2025 года.
18 июля 2025 18:01
Профессия
Советы также касаются процедур осмотра места происшествия и выемки вещественных доказательств.
18 июля 2025 17:30
Общество
Лимит на пункты приема ставок предлагают определять в зависимости от численности населения – не более одного на 100 тыс. человек.
18 июля 2025 16:54
Бюджетный учет
Эксперты обратили внимание на семь важных моментов – проведение инвентаризации, фиксацию признаков "неактива" и др.
18 июля 2025 16:07
Труд
Роструд в своих консультациях последовательно настаивает на таком подходе.