Приложение N 4. Учетная форма N 039-1/у "Медицинская карта пациента (реципиента)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 8 июня 2016 г. N 355н

Наименование медицинской организации*  Код формы по ОКУД __________

____________________________________   Код организации по ОКПО _________

                                             Медицинская документация

                                             Учетная форма N 039-1/у

Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России

                                      от 8 июня 2016 г. N 355н

            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) N ______

1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента):

число___ месяц___ год____

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

_________________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 4. Дата рождения: число___ месяц____ год_____

5. Дата и время поступления: число____ месяц____ год_____ час____ мин____

6. Дата и время выписки: число____ месяц____ год_____ час____ мин____

7. Медицинская карта стационарного больного N _________

8. Диагноз заключительный клинический:

8.1. основное заболевание: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ код по МКБ-10**____________

8.2. осложнения основного заболевания: __________________________________

_________________________________________________________________________

8.3. конкурирующее заболевание __________________________________________

8.4 фоновое заболевание _________________________________________________

8.5. сопутствующие заболевания __________________________________________

8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) __________________________

_____________________________________________ код по МКБ-10 _____________

9. Группа крови: 0(I) - 1, А(II) - 2, B(III) - 3, АВ (IV) - 4. 10. Резус-

фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.

11. Исследование   крови   на   наличие  ВИЧ-инфекции: положительное - 1,

отрицательное - 2, дата исследования ______________

12. Исследование   крови   на   наличие   гепатита В:  положительное - 1,

отрицательное - 2, дата исследования ______________

13. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное -2,

дата исследования _______________

14. Реакция    Вассермана:      положительная - 1,     отрицательная - 2,

дата исследования ____________

15. Исследование   крови    на    цитомегаловирус:     положительное - 1,

отрицательное - 2, дата исследования ______________

16. Исследование крови на анти-HLA-антитела:

16.1 да - 1, нет - 2. 16.2. PRA (%) _________, дата исследования ________

17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка)  органов (тканей) ранее:

да - 1, нет - 2.

18. Медицинское   заключение    врачебной    комиссии   о   необходимости

трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число___ месяц____ год_____

19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя

или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица)

на проведение   трансплантации (пересадки)  органа (ткани) от: число_____

месяц_____ год______

20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани):

20.1. начало: число____ месяц____ год_____ час____ мин____

20.2. окончание: число____ месяц____ год_____ час____ мин____

21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора:

21.1. живого - 1, трупа - 2,

21.2. медицинская карта донора органов (тканей) N________

22. Исследование HLA-генотипа:

22.1. пациента (реципиента):   А_________,    В_________,    Dr ________,

дата исследования _____________

22.2. донора: А _____, В ______, Dr _____, дата исследования ____________

22.3. число несовпадений по HLA-антигенам ___________

23. Лимфоцитотоксический тест:    положительный - 1,   отрицательный - 2,

дата исследования _____________

24. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань):

N п/п	Органы (ткани)	Указать "+"
1	Амниотическая оболочка
2	Белочная оболочка яичка
3	Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы
4.	Верхняя конечность и ее фрагменты
5	Височная фасция
6	Глазное яблоко
6.1	Роговица
6.2	Склера
6.3	Хрусталик
6.4	Сетчатка
6.5	Конъюнктива
7	Кишечник и его фрагменты
8	Комплекс сердце-легкое
9	Кости свода черепа
10	Костный мозг
11	Легкие
11.1	Легкое правое
11.2	Легкое левое
12	Нижняя конечность и ее фрагменты
13	Нижняя челюсть
14	Печень
15	Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
16	Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы
17	Почки
17.1	Почка правая
17.2	Почка левая
18	Селезенка
19	Сердце
20	Серозная капсула печени
21	Сосуды (участки сосудистого русла)
22	Трахея
23	Фиброзная капсула почки
24	Эндокринные железы
24.1	Гипофиз
24.2	Надпочечники
24.3	Щитовидная железа
24.4	Паращитовидная железа
24.5	Слюнная железа
24.6	Яичко

25. Орган (ткань) получен из медицинской организации:

25.1. наименование: _____________________________________________________

25.2. подведомственность: федеральному органу исполнительной  власти - 1,

органу государственной власти  субъекта   Российской  Федерации  в  сфере

охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.

25.3. код  субъекта  Российской  Федерации,   в    котором    расположена

медицинская организация предоставившая орган (ткань): ______________

26. Время начала холодовой ишемии: число__ месяц__ год_____ час___ мин___

27. Время реперфузии: число____ месяц____ год_____ час____ мин____

28. Время консервации органа (ткани): час____ мин____

29. Исход  трансплантации (пересадки)   органа (ткани):   функционирующий

трансплантат - 1,     трансплантат     с   дисфункцией - 2,     удаленный

трансплантат - 3.

30. Состояние пациента (реципиента) после изъятия органа (ткани):

выписан: с  выздоровлением - 1,  с  улучшением - 2,  без  перемен - 3,  с

ухудшением - 4, переведен в другое учреждение - 5, умер - 6.

Лечащий врач (врач - хирург)                 __________   _______________

                                               Подпись        Ф.И.О.

Заведующий хирургическим отделением          __________   _______________

                                               Подпись        Ф.И.О.

______________________________

     * Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень

учреждений   здравоохранения,   осуществляющих   забор,       заготовку и

трансплантацию органов и (или) тканей  человека,  утвержденный   приказом

Минздрава России и РАН от  4  июня  2015  г.  N 307н/4   (зарегистрирован

Министерством  юстиции  Российской   Федерации   18   июня   2015   г.,

регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации и Российской академии  наук  от   10

сентября  2015  г.  N 635н/5  (зарегистрирован  Министерством     юстиции

Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113)

     ** Международная статистическая классификация болезней  и   проблем,

связанных со здоровьем (X пересмотр).

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 3. Порядок заполнения учетной формы N 039/у "Медицинская карта донора органов (тканей)"		Приложение >> N 5. Порядок заполнения учетной формы N 039-1/у "Медицинская карта пациента (реципиента)"
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2016 г. N 355н "Об утверждении порядка учета донорских органов и тканей...