Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2016 г. N 355н "Об утверждении порядка учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), форм медицинской документации и формы статистической отчетности в целях осуществления учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов) и порядка их заполнения"
- Приложение N 2. Учетная форма N 039/у "Медицинская карта донора органов (тканей)"
Приложение N 2. Учетная форма N 039/у "Медицинская карта донора органов (тканей)"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 8 июня 2016 г. N 355н
Наименование медицинской организации* Код формы по ОКУД __________
____________________________________ Код организации по ОКПО _________
Медицинская документация
Учетная форма N 039/у
Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 8 июня 2016 г. N 355н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) N ______
1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число____
месяц____ год ____
2. Вид донора: живой - 1, труп - 2.
3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать - 1, сын, дочь - 2,
родной(ая) брат, сестра - 3, прочее - 4, отсутствует - 5.
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
5. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 6. Дата рождения: число___ месяц___ год____
7. Дата и время поступления: число____ месяц___ год_____ час_____ мин____
8. Дата и время выписки (для живого донора): число___ месяц____ год______
час___ мин____
9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число_____
месяц____ год____ час____ мин____
10. Медицинская карта стационарного больного N __________
11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):
11.1. основное заболевание: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________код по МКБ-10**____________
11.2. осложнения основного заболевания: _________________________________
_________________________________________________________________________
11.3. конкурирующее заболевание _________________________________________
11.4. фоновое заболевание _______________________________________________
11.5. сопутствующие заболевания _________________________________________
_________________________________________________________________________
11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________
_____________________________________________ код по МКБ-10 _____________
12. Группа крови: 0(I)-1, А(II)-2, B(III)-3, АВ(IV)-4. 13. Резус-фактор:
Rh+ - 1, Rh- - 2.
14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ________________
15. Исследование крови на гепатит В: положительное - 1, отрицательное -2,
дата исследования ____________________
16. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное -2,
дата исследования ____________________
17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная - 1,
отрицательная - 2, дата исследования __________________
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия
органа (ткани) у живого донора органов (тканей) от: число_____ месяц_____
год ______
19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей)
на изъятие органа (ткани) от: число____ месяц____ год_____
20. Дата и время изъятия органов (тканей):
20.1. начало: число___ месяц___ год____ час____ мин_____
20.2. окончание: число___ месяц___ год____ час____ мин_____
21. Время начала холодовой ишемии: число___ месяц___ год____ час__ мин___
22. Изъято органов (тканей):
|
N п/п |
Органы (ткани) |
Указать "+" |
Медицинские организации, в которые переданы органы (ткани) для: |
Должность, ФИО, подпись |
|
|
хранения |
трансплантации |
||||
|
1 |
Амниотическая оболочка |
|
|
|
|
|
2 |
Белочная оболочка яичка |
|
|
|
|
|
3 |
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы |
|
|
|
|
|
4 |
Верхняя конечность и ее фрагменты |
|
|
|
|
|
5 |
Височная фасция |
|
|
|
|
|
6 |
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива) |
|
|
|
|
|
7 |
Кишечник и его фрагменты |
|
|
|
|
|
8 |
Комплекс сердце-легкое |
|
|
|
|
|
9 |
Кости свода черепа |
|
|
|
|
|
10 |
Костный мозг |
|
|
|
|
|
11 |
Легкие |
|
|
|
|
|
11.1 |
Легкое правое |
|
|
|
|
|
11.2 |
Легкое левое |
|
|
|
|
|
12 |
Нижняя конечность и ее фрагменты |
|
|
|
|
|
13 |
Нижняя челюсть |
|
|
|
|
|
14 |
Печень |
|
|
|
|
|
15 |
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой |
|
|
|
|
|
16 |
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы |
|
|
|
|
|
17 |
Почки |
|
|
|
|
|
17.1 |
Почка правая |
|
|
|
|
|
17.2 |
Почка левая |
|
|
|
|
|
18 |
Селезенка |
|
|
|
|
|
19 |
Сердце |
|
|
|
|
|
20 |
Серозная капсула печени |
|
|
|
|
|
21 |
Сосуды (участки сосудистого русла) |
|
|
|
|
|
22 |
Трахея |
|
|
|
|
|
23 |
Фиброзная капсула почки |
|
|
|
|
|
24 |
Эндокринные железы |
|
|
|
|
|
24.1 |
Гипофиз |
|
|
|
|
|
24.2 |
Надпочечники |
|
|
|
|
|
24.3 |
Щитовидная железа |
|
|
|
|
|
24.4 |
Паращитовидная железа |
|
|
|
|
|
24.5 |
Слюнная железа |
|
|
|
|
|
24.6 |
Яичко |
|
|
|
|
23. Всего изъято и передано: органов ______ ед., тканей _____ ед.
24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:
24.3. наименование: _____________________________________________________
24.4. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу
исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта
Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.
24.5. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена
медицинская организация предоставившая орган (ткань): ______
25. Цель передачи органа (ткани): для хранения - 1, для трансплантации
(пересадки) - 2
26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен -1,
с ухудшением - 2, переведен в другую медицинскую организацию -3, умер -4.
Лечащий врач (врач - хирург) __________ _______________
Подпись Ф.И.О.
Заведующий хирургическим отделением __________ _______________
Подпись Ф.И.О.
Лечащий врач (врач-анестезиолог-реаниматолог)__________ _______________
Подпись Ф.И.О.
Руководитель структурного подразделения
медицинской организации, оказывающего
медицинскую помощь по профилю
"анестезиология и реаниматология" __________ _______________
Подпись Ф.И.О.
______________________________
* Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень
учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и
трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом
Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г.,
регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10
сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).
** Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (X пересмотр).
Открыть документ в системе ГАРАНТ