• ДОКУМЕНТ

Приложение. Форма "Регистрационное удостоверение лекарственного препарата для медицинского применения"

Приложение

 

                                                                    Форма

 

                         Одноцветное изображение
                         Государственного герба
                          Российской Федерации

 

           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

                      Регистрационное удостоверение
         лекарственного препарата для медицинского применения
                      _____________________________
    (номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата)

 

Наименование держателя (владельца) регистрационного удостоверения лекарственного препарата

 

Адрес местонахождения держателя (владельца) регистрационного удостоверения лекарственного препарата

 

Дата государственной регистрации лекарственного препарата

(дд.мм.гггг)

Срок действия регистрационного удостоверения лекарственного препарата

(выдано впервые со сроком действия 5 лет или бессрочно)

Дата внесения изменений в регистрационное удостоверение лекарственного препарата (дата замены регистрационного удостоверения лекарственного препарата)

(дд.мм.гггг)

Информация о зарегистрированном лекарственном препарате

Торговое наименование

 

Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование

 

Лекарственная форма

 

Дозировка

 

Качественный состав и количественный состав действующих веществ и качественный состав вспомогательных веществ

 

Форма выпуска (лекарственная форма, дозировка, первичная упаковка, количество лекарственной формы в первичной упаковке, количество первичной упаковки в потребительской упаковке, комплектность)

 

Реквизиты нормативной документации

 

Производственные площадки, участвующие в процессе производства лекарственного препарата, с указанием стадий производства, названий и фактических адресов местонахождения

Стадия производства лекарственного препарата

Производственная площадка (наименование)

Фактический адрес местонахождения производственной площадки

Стадия производства лекарственного препарата

Производственная площадка (наименование)

Фактический адрес местонахождения производственной площадки

Стадия производства лекарственного препарата

Производственная площадка (наименование)

Фактический адрес местонахождения производственной площадки

Стадия производства лекарственного препарата

Производственная площадка (наименование)

Фактический адрес местонахождения производственной площадки

 

_________________________   __________________   ________________________
       (должность)               (подпись)               (Ф.И.О.)

 

                                              М.П.

 

     Примечание. Регистрационное удостоверение лекарственного препарата для
медицинского применения, состоящее из  нескольких  листов,  подписывается
уполномоченным лицом  с  указанием  должности  и  проставлением печати на
каждом листе.