Приложение 2. Документация ПМПК

Приложение 2

Документация ПМПК

2.1. Перечень документов, необходимых для работы ПМПК

N п/п	Документ	Обоснование разработки
1.	Направление ребенка территориальной комиссией на центральную комиссию (при наличии)	Положение о ПМПК, п. 11 "б"
2.	Заявление родителей (законных представителей), включающее согласие на предварительное обследование ребенка в ППк ОО или у независимых экспертов, предполагающее использование методик психолого-медико-педагогического обследования, а также получение ПМПК требующейся информации из других источников	Положение о ПМПК, п. 14, п. 15 "а"
3.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии). Родителем (законным представителем) предоставляется документ, удостоверяющий его личность, а также документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка	Положение о ПМПК, п. 15, п. 15 "б"
4.	Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)	Положение о ПМПК, п. 15 "в"
5.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей из медицинской организации по месту жительства (регистрации); заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка (при наличии)	Положение о ПМПК, п. 15 "е"
6.	Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией	Положение о ПМПК, п. 15 "ж"
7.	Письменные работы обучающегося по русскому (родному) языку, математике за текущий учебный год	Положение о ПМПК, п. 15 "з"
8.	Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунки, поделки и т.п.)	Положение о ПМПК, п. 15 "з"
9.	Результаты предыдущих обследований ребенка (заключения)	Положение о ПМПК, п. 15 "г", п. 15 "д"
10.	Запрос у соответствующих органов и организаций дополнительной информации о ребенке	Положение о ПМПК, п. 15
11.	Журнал записи детей на обследование	Положение о ПМПК, п. 16 "а"
12.	Журнал учета детей, прошедших обследование	Положение о ПМПК, п. 16 "б"
13.	Карта ребенка, прошедшего обследование	Положение о ПМПК, п. 16 "в"
14.	Протокол обследования ребенка	Положение о ПМПК, п. 6 "г"
15.	Заключение комиссии	Положение о ПМПК, п. 20, п. 21
16.	Согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя)	ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) "О персональных данных" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015)
17.	Согласие на обработку персональных данных ребенка
18.	Соглашение о неразглашении

ГАРАНТ:

По-видимому, в графе 3 пункта 14 таблицы допущена опечатка. Имеется в виду "п. 16 "г""

2.2. Направление территориальной ПМПК в центральную ПМПК

Территориальная ПМПК оформляет Направление в случаях, когда вопрос об определении специальных условий обучения ребенка не может быть решен специалистами территориальной ПМПК.

Направление заполняется руководителем территориальной ПМПК.

В Направлении указываются:

- официальное наименование территориальной ПМПК, адрес местонахождения, контактный телефон;

- фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, направляемого на обследование;

- адрес регистрации по месту жительства (фактического проживания) ребенка;

- причина направления на обследование в центральную ПМПК;

- перечень документов, выданных территориальной ПМПК родителю (законному представителю) на руки;

- дата оформления Направления.

На бланке Направления предусмотрено место для подписи родителя (законного представителя) ребенка в том, что территориальной ПМПК ему выданы документы для передачи в центральную ПМПК.

Бланки Направлений имеют сквозную нумерацию.

Оригинал Направления выдается родителю (законному представителю) на руки, копия хранится в Карте ребенка.

Все записи в Направлении ведутся четко и разборчиво, в том числе машинописно. Не допускаются зачеркивания и исправления.

НАПРАВЛЕНИЕ N _____ В ЦЕНТРАЛЬНУЮ ПМПК

_________________________________________________________________________

             официальное наименование территориальной ПМПК

_________________________________________________________________________

               адрес местонахождения, контактный телефон

направляет ______________________________________________________________

                            Ф.И.О. ребенка

"____" ______________ ________ года рождения, проживающего ______________

_________________________________________________________________________

   адрес регистрации по месту жительства (или фактического проживания)

на обследование в центральную ПМПК в связи с ____________________________

_________________________________________________________________________

           указываются причины направления ребенка на ЦПМПК

Приложение:

_________________________________________________________________________

      перечень документов, выданных родителю (законному представителю)

                  на руки для предъявления в ЦПМПК

_________________________________________________________________________

           подпись родителя (законного представителя) ребенка

"____" _________________________ 201_ г.

      дата оформления Направления

       _________________________________/________________________________

           подпись руководителя территориальной ПМПК с расшифровкой

М.П.

2.3. Заявление родителя (законного представителя) ребенка

                            Руководителю

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                    официальное наименование ПМПК

                            от __________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                              полностью

                             ____________________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность

                             ____________________________________________

                                                выдан

                            регистрация по адресу: ______________________

                            _____________________________________________

                            тел.: _______________________________________

                            e-mail ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу    провести    комплексное    психолого-медико-педагогическое

обследование ребенка ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля в Центре психолого-педагогической и медико-социальной помощи или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).

"____" _________________________ 201__ г.

      дата оформления направления

       _________________________________/________________________________

               подпись законного представителя с расшифровкой

2.5.* Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей из медицинской организации по месту жительства (регистрации); заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка (при наличии)

Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации).

Выписка заполняется лечащим врачам или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.

При оформлении Выписки в медицинской организации, оказывающей психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией.

В Выписке указываются:

- официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон;

- номер Выписки;

- фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка;

- адрес регистрации по месту жительства;

- наименование образовательной организации, где обучается/воспитывается ребенок;

- фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя);

- подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме):

- наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов);

- беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.);

- развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний);

- анамнез первых лет жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.);

- информация о перенесенных заболеваниях;

- оценка актуального соматического состояния ребенка;

- заключения профильных врачей-специалистов с указанием основного диагноза (шифр МКБ или полный диагноз указывается с письменного согласия родителей [законных представителей]).

Каждая подпись заверяется личной печатью врача-специалиста. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица). Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка на Комиссию и хранится в Карте ребенка.

2.6. Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией

Общие сведения:

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- дата рождения ребенка;

- адрес регистрации по месту жительства (населенный пункт, улица, дом, квартира, пр.);

- адрес фактического проживания;

- сведения о родителях (законных представителях);

- с кем проживает ребенок;

- контактная информация семьи.

История обучения ребенка до обращения на ПМПК:

- обучался ли где-либо до поступления в эту образовательную организацию;

- оставался ли на второй год, в каких классах (для детей школьного возраста);

- причины перевода из другой образовательной организации (в случаях, если ребенок поступил на обучение из другой образовательной организации).

Детализированная информация об условиях и результатах обучения ребенка в образовательной организации:

- класс/группа;

- программа обучения общеобразовательная основная/адаптированная;

- форма обучения (указывается, если ребенок обучается на дому, дистанционно и др.);

- возраст поступления в образовательную организацию, степень подготовленности; сколько времени находится ребенок в данной образовательной организации;

- особенности адаптации ребенка к данной образовательной организации;

- отношение к учебной (в ДОО - к детской продуктивной, игровой, познавательной) деятельности;

- отношение ребенка к словесной инструкции педагога, реакция на нее;

- сформированность учебных (для дошкольника - коммуникативных, навыков самообслуживания, игровых и др.) навыков;

- как успевает ребенок, в чем заключаются особенности или трудности усвоения им программы (для дошкольника - принимает ли участие в организуемых занятиях, в т.ч. дополнительных; в чем особенности его участия, как ведет себя во время занятий: проявляет заинтересованность, стремление выполнить задания; в игровой деятельности - наличие стремления включиться в игру, использование предметов-заместителей; характер действий с игрушками: стереотипные манипуляции, хаотическая смена игрушек или осмысленные и целенаправленные действия, принятие на себя роли, возможность игры с правилами, предлагает сам игру и стремится быть понятым сверстниками и т.п.);

- характер ошибок (отдельно по математике, письму, чтению и другим предметам);

- развитие моторики (общая моторная неловкость, двигательная расторможенность, преимущественные недостатки мелкой моторики, какую деятельность затрудняют) и речи (речью не пользуется, речь малопонятна, пользуется речью преимущественно для коммуникации, может отвечать на занятиях, формулировать свои мысли);

- для младших школьников информация о том, с какой степенью готовности ребенок пришел в школу (абсолютно не готов, слабо подготовлен, подготовлен удовлетворительно) и какую динамику дал в процессе обучения (почти никакой, очень слабую, недостаточную, достаточную).

Ниже предлагаются образцы формулировок, которые могут использоваться школьными педагогами при составлении психолого-педагогической характеристики младшего школьника.

Соответствие объема школьных знаний, умений и навыков требованиям программы с оценкой динамики обученности

Математика. Указать, пришел в школу, зная порядковый счет в пределах..., умея пересчитывать предметы (в пределах...), зная цифры. Как быстро их усвоил. Мог ли сравнить количества (больше, меньше, столько же). Легко ли научился обозначать количество цифрой? Легко ли научился понимать математические знаки (+, -, =, >, <). Понимал ли слова, обозначающие пространственные направления и отношения (верх, низ, право, лево, над, под, меньше). Научился ли ориентироваться в пространстве? Понимает ли смысл арифметических действий (сложения, вычитания, умножения, деления). Понимает ли смысл арифметических задач? Может ли записать их решение?

Чтение. Указать, пришел в школу, зная буквы, умея сливать их в слоги, умея читать. Чему научился? Какие ошибки в чтении (выбрать нужное): не может запомнить буквы, путает сходные по написанию буквы, не может сливать в слоги, ошибается при прочтении слогов со стечением согласных, не может читать слова (или читает их побуквенно, не понимая смысла).

Читает, но допускает следующие ошибки: пропуски, замены, искажения, дополнения слов или частей слов; медленный темп чтения, попытки начинать чтение заново, длительные запинки, потеря места в тексте, неточное чтение фраз, перестановка слов в предложении или букв в словах.

Читает достаточно бегло, но отмечается неспособность пересказать содержание прочитанного, сделать выводы из прочитанного.

Письмо. Пишет правой или левой рукой. Указать, пришел в школу, умея писать печатными буквами (только свое имя, отдельные слова с большим количеством ошибок, количество ошибок зависело от сложности слова).

При усвоении письма наблюдались трудности (выбрать нужное): в написании элементов букв, в написании букв, при необходимости перевода печатной буквы в письменную, смешение букв, сходных по начертанию. Нарушено списывание. Нарушено преимущественно самостоятельное письмо.

Другие предметы (обязательно указать, справляется ли ребенок с заданиями на уроках рисования, труда; охарактеризовать уровень моторного развития на уроках физкультуры).

В чем вероятная причина недостатков в обучении:

- нет понимания материала;

- понимание есть, но резко нарушено внимание;

- понимание есть только при индивидуальной работе, в классе самостоятельно работать не может;

- понимание есть, но мотивация к обучению отсутствует.

Характеристика обучаемости

Должно быть указание на то, какие виды помощи использует учитель: объяснение после уроков, подсказку на уроках, прямой показ того, как надо делать. Насколько эффективна помощь: недостаточная (эффективность помощи неравномерна, в некоторых видах деятельности или заданиях помощь не дает результата), низкая (помощь малоэффективна, ребенок быстро все забывает).

Конкретизировать информацию о соблюдении учебной дисциплины можно с помощью выбора подходящих из следующих формулировок:

- Нарушений учебной дисциплины практически нет.

- Нарушений учебной дисциплины нет, но ребенок не включается в учебное взаимодействие.

- Нарушает учебную дисциплину преимущественно из-за непонимания учебных норм (например, может встать, ходить по классу и т.п.).

- Не может правильно вести себя весь урок, мешает другим детям ненамеренно, поскольку очень активен.

- Специально мешает другим детям.

Для учеников подросткового возраста в характеристике указывается, с какого года обучения (класса) проблемы стали очевидными, в чем они заключались (недостаточное понимание материала по большинству [всем] предметам, по отдельным предметам - указать каким, недостатки усвоения учебного материала предположительно связывались с плохим посещением занятий).

Рекомендуется приводить сведения о формальной успеваемости по основным предметам, обратить особое внимание на описание частоты и характера конфликтов с соучениками, педагогами, поведения в конфликте, проявлений переживаний по поводу конфликтов. Перечислить основные проступки, вызывавшие тревогу у педагогов. Указать, с обучающимися какого возраста предпочитает общаться (младшими, старшими, своего возраста). Охарактеризовать интересы, увлечения.

Для ребенка любого возраста в характеристику включаются сведения о его работоспособности (трудности включения в задание, замедленный темп его выполнения в сравнении с другими детьми, неравномерная или снижающаяся продуктивность деятельности, высокий темп деятельности с недостаточным вниманием к качеству и т.п.) и особых трудностях (дисфункциях), наблюдаемых в учебном процессе (отвлекаемость, утомляемость, невозможность сосредоточиться, недостаток ориентировки на листе бумаги, неразличение правой и левой сторон и т.п.).

В завершение характеристики оцениваются:

- уровень общего развития (степень отставания от большинства детей в классе/группе);

- общая осведомленность ребенка о себе (оценивается в соотнесении с календарным возрастом);

- взаимоотношение обучающегося с коллективом сверстников, особенно в тех случаях, когда ребенок драчлив, агрессивен или, наоборот, чрезмерно пассивен. Отметить, как относятся к нему другие дети;

- какие меры коррекции применялись, и их эффективность (дополнительные занятия, щадящий режим и пр.);

- особенности семейного воспитания (строгое, попустительское, непоследовательное, ребенку уделяется недостаточно внимания);

- отношение самого ребенка и его семьи к имеющимся проблемам и трудностям (признание своих неудач, отставания либо равнодушное или неадекватное отношение, пр.),

В характеристике отражаются возможности ребенка, на которые можно опираться в педагогической работе, а также обобщенные выводы педагога и его пожелания по организации дальнейшего обучения ребенка.

Следует указать цель составления документа, дату его оформления; характеристика заверяется подписью руководителя образовательной организации (уполномоченного лица).

Оригинал характеристики предоставляется родителями (законными представителями ребенка) на Комиссию и хранится в Карте ребенка.

2.7. Письменные работы (тетради) обучающегося за текущий учебный год

Предъявление на ПМПК письменных работ обучающегося по русскому (родному) языку, математике за текущий учебный год (предпочтительно за текущую четверть [полугодие]) позволяет команде специалистов провести детализированное изучение результатов учебной деятельности ребенка.

Целесообразно предоставление на ПМПК рабочих тетрадей по русскому (родному) языку и математике: для выполнения домашней работы, для контрольных работ (диктантов, сочинений, изложений), что позволит:

- отметить особенности почерка;

- оценить состояние письма и письменной речи;

- отметить характер дисграфических и орфографических ошибок;

- определить недостатки работоспособности ребенка;

- выделить трудности усвоения учебного материала;

- оценить потребность в контроле со стороны (путем сопоставления классных и домашних работ);

- предположить отклонения в эмоциональной сфере (обводки букв, очень сильный или слабый нажим, стирания и пр.).

2.8. Результаты самостоятельной продуктивной деятельности (рисунки, поделки и т.п.) детей дошкольного возраста

Представление поделок, рисунков ребенка дошкольного возраста позволит специалистам:

- установить позитивный контакт с ребенком;

- оценить уровень развития мелкой моторики, сформированности графомоторных навыков;

- оценить уровень сформированности зрительно-пространственного восприятия;

- оценить уровень развития мышления; оценить уровень развития воображения;

- организовать беседу на представленном материале, являющимся для ребенка значимым;

- косвенно оценить взаимодействие ребенка с членами семьи и сверстниками. Целесообразно предоставление на ПМПК нескольких творческих работ ребенка,

позволяющих составить более полное представление о его интересах.

2.9. Заключения специалистов образовательной организации (консилиума образовательной организации)

Родители (законные представители) имеют право обратиться на ПМПК, минуя образовательную организацию. Вместе с тем в целях получения наиболее достоверной и комплексной информации, характеризующей особые образовательные потребности обучающегося, целесообразно предоставление на ПМПК заключения консилиума образовательной организации, которое может передаваться по закрытому каналу информации. Выдача на руки родителям (законным представителям) недопустима из-за возможной неправильной трактовки профессиональных формулировок.

При этом родители (законные представители) должны дать осведомленное и добровольное согласие на обследование ребенка в образовательной организации с применением методик психолого-педагогической диагностики и быть проинформированы о том, что заключения будут представлены в ПМПК лично специалистами. Родитель (законный представитель) имеет право присутствовать при обследовании. В этом случае специалист обязан в доступной для родителя форме с соблюдением этических норм прокомментировать результаты и ответить на возможные вопросы.

Заключения (представления) специалистов, являющихся членами консилиума образовательной организации, предоставляются на листах со штампом образовательной организации.

Подписи специалистов и председателя консилиума (руководителя консилиума) (с расшифровкой) заверяются печатью образовательной организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование образовательной организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе образовательной организации.

В заключении (представлении) педагога-психолога указываются: фамилия, имя, отчество ребенка; его возраст, дата и время проведения обследования (с ___ до ___), а также присутствие на обследовании третьего лица. Обязательно должны быть перечислены все использованные методики (с указанием их общепринятых названий или же авторов).

Текст патопсихологического заключения пишется в свободной форме. Заключение должно отражать особенности аффективно-личностной сферы (контакт, интерес, аффективный компонент продуктивности - как ребенок реагирует на успех и неудачу, если обследовался ребенок школьного возраста - критика к наличию проблем и трудностей, а также к успехам и затруднениям во время обследования). Целесообразно указать, какие приемы способствуют улучшению контакта или повышению продуктивности, а также отметить особенности эмоционального реагирования (преобладающий фон настроения, специфические симптомы, отмечаемые во время обследования - например, не смотрит в глаза, грызет ногти или совершает другие стереотипные действия, отмечается игра вазомоторов и т.п.). Важно отметить, какие мотивы обладают наибольшей побудительной силой (подчинение взрослому, игровой, соревновательный и т.п.), проявляет ли ребенок способность к волевому усилию или же продуктивно занимается только в случае эмоциональной привлекательности задания, а также его отношение к прерванному действию и фрустрирующим ситуациям, в каких случаях отмечается эмоциональная дезорганизация деятельности, а также, какая мотивационная стратегия - достижения успеха или избегания неудачи - доминирует. Заключение следует иллюстрировать подобную информацию конкретными примерами. Хотя состояние эмоциональной сферы и не является основным определяющим для установления варианта АООП, подобная информация чрезвычайно важна для специалистов ПМПК, которые могут сопоставить поведение ребенка в разной обстановке.

Описание динамической стороны психической деятельности включает характеристику темпа, работоспособности (конкретных проявлений истощаемости, длительности периодов сосредоточенной работы), внешних проявлений утомления и способности ребенка его преодолевать, а также симптоматики, свидетельствующей об инертности психических процессов или же их высокой подвижности.

Описание интеллектуально-мнестической деятельности содержит характеристики:

- понимания инструкций;

- ориентировки в заданиях разного уровня сложности;

- удержания цели;

- целенаправленности и осмысленности производимых действий;

- признаков повышенной конкретности мышления либо искажения процессов обобщения, способности к вербализации своих рассуждений, а также обучаемости (характера и количества помощи [обучающих уроков] при формировании нового для ребенка действия, а также способности к переносу усвоенного действия на сходное задание).

Если педагог-психолог использовал стандартизованную оценку интеллекта, описание результата теста дается в этом разделе, также как и некоторых общепринятых в интерпретации результатов (например, кривой запоминания 10 слов, времени, затрачиваемого на отыскивание чисел в таблицах Шульте, и т.п.). В этом же разделе могут содержаться указания на отмечаемые неспецифические дисфункции, затрудняющие процесс обучения (нарушения зрительно-моторной координации, пространственной ориентировки и т.п.).

Диагностический вывод должен характеризовать степень отставания от возрастной нормы, а также отражать мнение педагога-психолога о варианте нарушенного развития (возможные подходы к интерпретации результатов обследования и варианты подобных формулировок приведены в некоторых методических руководствах, а также научных публикациях, например, Дефектология, 2012, N 3, с. 3; принципы диагностики - Дефектология, 2015, N 6, с. 3).

Формулировка диагностического вывода должна быть понятна специалистам ПМПК и оказывать помощь в определении варианта АООП и особых условий. Педагог-психолог при желании может написать рекомендации, которые он считает нужным включить в рекомендации ПМПК, однако решение об их целесообразности принимается Комиссией. Педагог-психолог ПМПК и комиссия в целом могут не разделять мнение коллеги, однако представленное заключение должно быть включено в общий пакет собранных документов и при возникновении конфликтной ситуации (несогласия родителей с выводом) передано в центральную ПМПК.

Заключение учителя-логопеда также содержит информацию о фамилии, имени, отчестве ребенка, возрасте, дате проведения обследования, а также указание автора использованного методического комплекса.

В заключении характеризуется состояние просодической и темпоритмической сторон речи, звукопроизношения, слоговой структуры слова (в соотнесении с возможностью повторения ритма), фонематических процессов, активного и пассивного словаря, словообразования и словоизменения, связного высказывания, возможности поддержания диалога. Отмечается наличие эхолалий, неологизмов, других речевых феноменов. Оценивается готовность или степень овладения письменной речью. В случае сформированности навыка письма анализируется характер допускаемых ошибок.

Речевое заключение обязательно должно содержать указание на первичность или вторичность (в т.ч. коморбидность) речевой патологии. Учитель-логопед обращает внимание на состояние неречевых процессов, в том числе мышления и обучаемости.

К формулировкам логопедического диагноза требования те же, что и для патопсихологического заключения.

При наличии в образовательной организации консилиума, организовавшего обсуждение результатов предварительной диагностики (в этом случае может добавиться и заключение учителя-дефектолога), формулируется общий вывод - предположение о наличии у ребенка ограниченных возможностей здоровья, связанных с ними особых образовательных потребностей и необходимости создания специальных условий и обучения по адаптированной образовательной программе.

2.10. Запрос у соответствующих органов и организаций дополнительной информации о ребенке

Запрос у органов исполнительной власти, правоохранительных органов, организаций и граждан сведений, необходимых для осуществления своей деятельности (далее - Запрос), оформляется на официальном бланке ПМПК.

В Запросе указываются:

- полное наименование и адрес органа исполнительной власти, правоохранительного органа, организации или гражданина, которые являются адресатом Запроса;

- полное наименование и адрес ПМПК, направляющей Запрос;

- документ, из которого или событие (действие, состояние), о котором требуется предоставление сведений;

- общая информация о ребенке:

- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

- число, месяц, год и место рождения;

- адрес регистрации по месту жительства (фактического проживания).

Бланки Запросов имеют сквозную нумерацию.

Оригинал Запроса отправляется в адрес соответствующего органа или организации по почте. В некоторых случаях по решению руководителя ПМПК Запрос может быть выдан родителю (законному представителю) ребенка на руки для его обращения в соответствующие органы или организации. В этом случае родитель (законный представитель) должен расписаться на копии Запроса в получении оригинала Запроса.

Копия Запроса хранится в Карте ребенка.

В Запросе указывается дата его оформления.

Запрос заверяется подписью руководителя территориальной/центральной ПМПК (уполномоченного лица).

Все записи в Запросе ведутся четко и разборчиво, в том числе машинописно. Не допускаются зачеркивания и исправления.

На бланке имеется ссылка на нормативный документ, на основании которого оформлен Запрос.

2.11. Запрос сведений о ребенке от специалистов-экспертов (в том числе специалистов негосударственных организаций, осуществляющих помощь)**

Запрос у экспертов (граждан) сведений, необходимых для осуществления своей деятельности (далее - Запрос), оформляется на официальном бланке ПМПК.

В Запросе указываются:

- полное наименование эксперта (Ф.И.О., профессиональная принадлежность), являющегося адресатом Запроса;

- полное наименование и адрес ПМПК, направляющей Запрос;

- общая информация о ребенке, в отношении которого требуется дополнительная информация:

- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

- число, месяц, год и место рождения;

- адрес места жительства (места регистрации);

- посещаемая образовательная организация, образовательная программа, по которой организовано обучение;

- сущность Запроса и его цель.

Например:

- углубленное психологическое обследование с целью уточнения причин трудностей усвоения образовательной программы;

- углубленное психологическое обследование с целью дифференциальной диагностики и уточнения варианта образовательной программы (в этом случае следует указать, между какими вариантами АООП осуществляется выбор - например, 5.2 или 7.2, 7.1 или 7.2, 7.2 или Пр. N 1599, вар. 1 и т.п.);

- углубленное психологическое обследование с целью уточнения рекомендаций; углубленное психологическое обследование с целью выявления вероятного генезиса нарушений поведения и т.д.).

Запрос передается эксперту по закрытому каналу информации или же может быть выдан родителю (законному представителю) ребенка на руки для его обращения к эксперту. В этом случае родитель (законный представитель) ребенка должен расписаться на копии Запроса в получении оригинала Запроса. Копия Запроса хранится в Карте ребенка. Заключение в ответ на Запрос передается по закрытому каналу информации или же может быть выдано законному представителю ребенка на руки в запечатанном конверте. В этом случае родитель дает эксперту расписку о получении заключения.

В Запросе указывается дата его оформления. Запрос заверяется подписью руководителя территориальной/центральной ПМПК (уполномоченного лица).

2.12. Журнал записи детей на обследование

Журнал записи детей на обследование (далее - Журнал записи) входит в перечень обязательных документов, которые ведутся специалистами ПМПК.

В Журнале записи отражается следующая информация:

- дата предполагаемого приема ребенка на ПМПК;

- время приема ребенка;

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- дата рождения ребенка;

- фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка;

- контактная информация (телефон, электронный адрес) родителя (законного представителя) ребенка;

- образовательная организация, в которой обучается ребенок в настоящее время;

- кем ребенок направлен на ПМПК, имеется ли направление (при наличии);

- установленный диагноз (при наличии);

- инвалидность (при наличии);

- запрос родителя (законного представителя) ребенка.

При необходимости в Журнал записи могут быть внесены дополнительные разделы.

Все записи в Журнале записи ведутся четко и разборчиво. Следует избегать зачеркиваний и исправлений.

Журнал записи прошнуровывается, пронумеровывается, скрепляется печатью Комиссии и подписью руководителя Комиссии.

Согласно приказу Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 сентября 2013 г. N 1082 "Об утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии" (п. 15) "запись на проведение обследования ребенка в комиссии осуществляется при подаче документов".

Таким образом, родитель (законный представитель) ребенка должен обращаться в ПМПК как минимум дважды: первично - при подаче документов для записи на Комиссию, повторно - при прохождении ребенком обследования.

При организации деятельности ПМПК в формате информационной открытости представляется возможным разместить необходимый перечень представляемых на Комиссию документов и требований к документам на сайтах Комиссии, Учредителя Комиссии, образовательных и медицинских организаций, учреждений социальной защиты. Кроме того, необходимо предусмотреть организацию информационных стендов с аналогичной информацией в помещениях Комиссии, Учредителя Комиссии, образовательных и медицинских организаций, учреждений социальной защиты. Дополнительно представляется целесообразным разработать стандартную форму информирования родителей по телефону (электронной почте) о представляемых на Комиссию документах и требований к этим документам. Необходимо предусмотреть во всех информационных материалах предупреждение о том, что ответственность за предоставление полного пакета корректных документов лежит на родителе (законном представителе).

В случае если на Комиссию будет представлен неполный пакет документов или документы будут некорректно оформлены, в обследовании ребенка на Комиссии может быть отказано.

2.13. Журнал учета детей, прошедших обследование в ПМПК

Журнал учета детей, прошедших обследование (далее - Журнал учета), входит в перечень обязательных документов, которые ведутся специалистами ПМПК. В Журнале учета отражается следующая информация:

- порядковый номер записи;

- фамилия, имя, отчество ребенка; - дата рождения ребенка;

- контактная информация (телефон, электронный адрес) родителя (законного представителя) ребенка;

- кем ребенок направлен на ПМПК, имеется ли направление;

- заключение при поступлении на ПМПК (установленный диагноз [при наличии]);

- инвалидность (при наличии);

- заключение ПМПК;

- особые мнения специалистов (при наличии);

- рекомендации ПМПК;

- подпись родителя (законного представителя).

При необходимости в Журнал учета могут быть внесены дополнительные разделы.

Все записи в Журнале учета ведутся четко и разборчиво. Следует избегать зачеркиваний и исправлений.

Каждое заседание отражается в Журнале учета и заверяется подписями специалистов и руководителя ПМПК, участвовавшими в заседании ПМПК.

Журнал учета прошнуровывается, пронумеровывается, скрепляется печатью ПМПК и подписью руководителя ПМПК.

2.14. Карта ребенка, прошедшего обследование в ПМПК

Настоящее требование действует на основании приказа Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 сентября 2013 г. N 1082 "Об утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии" (п. 15).

Карта ребенка, прошедшего обследование в ПМПК (далее - Карта), входит в перечень обязательных документов ПМПК и оформляется специалистами Комиссии на каждого ребенка, прошедшего обследование.

Карта состоит из документов, предъявляемых родителями (законными представителями) на Комиссию, а также документов, оформляемых в процессе комиссионного обследования ребенка. Копия каждого документа сверяется с предъявленным родителем (законным представителем) оригиналом и заверяется печатью ПМПК.

В состав Карты входят следующие документы:

- заявление и согласие на проведение обследования ребенка в ПМПК (обязательный документ; оригинал);

- согласие на обработку персональных данных ребенка и родителей (обязательный документ; оригинал);

- направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия);

- направление территориальной комиссии на центральную комиссию (при наличии; оригинал - в центральной ПМПК; копия - в территориальной ПМПК);

- заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) или заключение независимого эксперта (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия);

- заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия);

- подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей из медицинской организации по месту жительства (регистрации) (обязательный документ; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия); заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка (при наличии; оригинал или заверенная печатью Комиссии копия);

- психолого-педагогическая характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия);

- запрос у соответствующих органов и организаций дополнительной информации о ребенке (при наличии; копия);

- протоколы обследования ребенка специалистами (обязательный документ; оригинал);

- заключение ПМПК (обязательный документ; оригинал).

Карта может быть дополнена другими документами и материалами, имеющими непосредственное отношение к обследованию ребенка. Пример: в случае обращения на ПМПК не родителей, а иных законных представителей ребенка (опекуна, усыновителя и т.д.).

Срок хранения карты - 10 лет после достижения ребенком возраста 18 лет.

2.15. Протокол обследования ребенка

ПРОТОКОЛ N _____ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ (ЦЕНТРАЛЬНОЙ) ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
от _____ 20___ года

Дата проведения ПМПК _____________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________

3. Адрес регистрации, телефон _______________________________________

_________________________________________________________________

4. Инвалидность (N документа, кем выдан, срок действия) _________________

_________________________________________________________________

5. Кем направлен на комиссию _______________________________________

_________________________________________________________________

6. Перечень документов, представленных на ПМПК:

- заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в Комиссии;

- копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

- документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия законного представителя по представлению интересов ребенка;

- направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

- заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);

- заключение (заключения) Комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;

- выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);

- заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка;

- характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией;

- письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

- ____________________________________________________________________

- ____________________________________________________________________

7. Краткие анамнестические сведения: _____________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

8. Основной и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы: ____________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

9. Данные обследования учителя-дефектолога (обученность и обучаемость): _____

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Выводы (рекомендуемый вариант ООП/АООП): _____________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

10. Данные логопедического обследования (соответствие речевого развития возрастной норме, наличие речевого нарушения, степень речевого недоразвития, возможности речевой коммуникации).

Логопедическое заключение: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Выводы (потребность в логопедической коррекции): _________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

11. Данные психологического обследования (степень соответствия/несоответствия уровня психического развития возрастной норме, вариант дизонтогенеза психики, стойкость нарушений познавательной деятельности, индивидуально-психологические проблемы, способные дополнительно нарушать процессы социопсихологической адаптации, специфические и неспецифические дисфункции, наличие и вероятностные причины отклонений в поведении): ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Выводы (потребность в создании специальных условий и возможность ребенка адаптироваться к требованиям определенного варианта АООП, потребность в психокоррекционных занятиях): _________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

12. Данные обследования социального педагога (условия жизни и воспитания ребенка, степень его социопсихологической адаптированности) ______________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Выводы (вероятность социально-средового генеза имеющихся отклонений в развитии): __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания: ____________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Особое мнение (в случае если члены комиссии не пришли к консенсусу или имеется заключение эксперта, не совпадающее с мнением членов ПМПК): ____________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Руководитель комиссии		Ф.И.О.				подпись
Специалисты комиссии:
Учитель-дефектолог		Ф.И.О.				подпись
Учитель-логопед		Ф.И.О.				подпись
Педагог-психолог		Ф.И.О.				подпись
Социальный педагог		Ф.И.О.				подпись
Врач (_______________)		Ф.И.О.				подпись
Специалист (___________)		Ф.И.О.				подпись

2.16. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПМПК

Заключение оформляется на бланке комиссии, дублируется номер протокола ПМПК и паспортные данные ребенка.

В разделах заключения отражаются необходимые (в соответствии с п. 21 Положения о ПМПК) данные:

- Обоснованные выводы о наличии/отсутствии у ребенка особенностей в физическом и(или) психическом развитии и(или) отклонений в поведении (является/не является ребенком с ОВЗ).

- Наличие/отсутствие необходимости создания условий для получения ребенком образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов. На основании коллегиального заключения делается вывод о том, что ребенок "нуждается/не нуждается в организации специальных образовательных условий".

- Рекомендации ПМПК по созданию специальных условий обучения и воспитания ребенка на базе образовательной организации:

1. Определение образовательной программы, в т.ч. указание на необходимость составления индивидуального учебного плана для ребенка.

2. Форма обучения - очное; очно-заочное, заочное.

3. Рекомендуемый режим обучения: полный учебный день, неполный учебный день, ГКП; дополнительный выходной день, иное.

4. Форма получения образования - в образовательной организации, с использованием дистанционных технологий. Допускается сочетание различных форм получения образования и форм обучения.

5. Обеспечение архитектурной доступности - описываются необходимые для беспрепятственного получения образования в ОО архитектурные условия.

6. Получение услуг ассистента (помощника), тьютора.

7. Специальные технические средства обучения. Потребность в СТС обучения определяется спецификой нарушений ребенка.

8. Специальные учебники и дидактические пособия. Потребность в специальных учебниках и дидактических пособиях определяется спецификой нарушений ребенка и рекомендуемой для него образовательной программой.

9. Другие специальные условия: в данном разделе Заключения описываются иные, необходимые для успешной социальной и образовательной адаптации ребенка условия, например: условия питания, медицинского сопровождения, включение дополнительного образования, социальная помощь семье и др.

10. Особые условия прохождения ГИА. В случае первичного обращения на ПМПК непосредственно перед ГИА.

11. Рекомендации о необходимых направлениях коррекционно-развивающей работы специалистов. Указываются как в соответствии с содержанием коррекционно-развивающих областей АООП, так и при необходимости коррекционно-развивающей помощи в рамках реализации ФГОС ОО.

12. Срок повторного прохождения ПМПК.

13. Подписи руководителя и членов ПМПК, скрепленные печатью.

14. Подпись и расшифровка подписи родителя (законного представителя ребенка) о том, что он ознакомлены с рекомендациями ПМПК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ (ЦЕНТРАЛЬНОЙ) ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
N _________ от _________

Протокол N _________ от ____________

Ф.И.О. ребенка: ______________________ Дата рождения __________________

Основные особенности ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий получения образования: __________________________________

___________________________________________________________________

Нуждается/не нуждается в создании специальных условий для получения образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации ______________

Рекомендации ПМПК по созданию специальных условий обучения и воспитания ребенка в образовательной организации

1. Образовательная программа: _______________________________________

2. Форма обучения (в соответствии с рекомендациями врачебной комиссии): ___

___________________________________________________________________

3. Режим обучения: __________________________________________________

4. Обеспечение архитектурной доступности: ______________________________

5. Специальные технические средства обучения: __________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Предоставление услуг ассистента (помощника): __________________________

7. Предоставление услуг тьютора: _______________________________________

8. Специальные учебники: _____________________________________________

9. Другие специальные условия: ________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Особые условия проведения государственной итоговой аттестации: ________

___________________________________________________________________

11. Направления коррекционной-развивающей работы и психолого-педагогической помощи: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок повторного прохождения ПМПК: _____________________________________

Дата выдачи заключения ПМПК: _______________________ 20__ года

Руководитель ПМПК		Ф.И.О.				подпись
Учитель-дефектолог		Ф.И.О.				подпись
Учитель-логопед		Ф.И.О.				подпись
Педагог-психолог		Ф.И.О.				подпись
Социальный педагог		Ф.И.О.				подпись
Врач (_______________)		Ф.И.О.				подпись
Другие специалисты (___________)		Ф.И.О.				подпись

М.П.

Претензий к процедуре обследования не имею. С рекомендациями ознакомлен(а).

Копия Заключения получена.

2.17. СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА

      Я, ________________________________________________________________

        Ф.И.О. родителя/законного представителя полностью в именительном

                 падеже по документу, удостоверяющему личность

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ________, выданный _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           телефон, e-mail

      Данные ребенка ____________________________________________________

                        Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже

      На основании ______________________________________________________

               свидетельство о рождении или документ, подтверждающий, что

                 субъект является законным представителем подопечного

N _________ от __________________________________________________________

как  его (ее)  законный  представитель  настоящим  даю  свое  согласие на

обработку в _____________________________________________________________

                              полное наименование ПМПК

персональных данных ребенка, к которым относятся:

- данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт);

- данные о возрасте и поле;

- данные о гражданстве;

- данные медицинской карты, полиса обязательного/добровольного медицинского страхования;

- данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций;

- Ф.И.О. родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация;

- сведения о попечительстве, опеке, отношении к группе социально не защищенных обучающихся; документы (сведения), подтверждающие право на льготы, дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (ребенок-инвалид, родители-инвалиды, неполная семья, многодетная семья, патронат, опека, ребенок-сирота);

- форма получения образования ребенком;

- изучение русского (родного) и иностранных языков;

- сведения об успеваемости и внеурочной занятости (посещаемость занятий, оценки по предметам);

- данные психолого-педагогической характеристики;

- форма и результаты участия в ГИА;

- форма обучения, вид обучения, продолжение обучения после получения основного общего образования;

- отношение к группе риска, поведенческий статус, сведения о правонарушениях;

- данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний/о рекомендациях к обучению в образовательной организации; данные медицинских обследований, медицинские заключения);

- сведения, содержащиеся в документах воинского учета.

Обработка персональных данных обучающегося осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия ребенку в реализации его конституционного права на образование, трудоустройство, обеспечение его личной безопасности и безопасности окружающих; контроля качества обучения и обеспечения сохранности имущества.

Я даю согласие на использование персональных данных ребенка в целях:

- обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательных организациях;

- соблюдения порядка и правил приема в образовательную организацию;

- учета реализации права обучающегося на получение образования в соответствии с федеральными государственными стандартами;

- учета обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;

- учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и(или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории деятельности Комиссии;

- использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

- заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчетов по вопросам качества образования;

- обеспечения личной безопасности обучающихся.

Настоящим подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

                        полное наименование ПМПК

гарантирует,   что   обработка   персональных   данных   осуществляется в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

      Я проинформирован(а), что _________________________________________

_________________________________________________________________________

                        полное наименование ПМПК

будет  обрабатывать  персональные  данные как неавтоматизированным, так и

автоматизированным  способом  обработки.  Данное  Согласие  действует  до

достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.

      Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано  мною

путем направления в _____________________________________________________

                                полное наименование ПМПК

письменного отзыва.

      Согласен(а), что __________________________________________________

                                полное наименование ПМПК

обязана прекратить  обработку  персональных данных  в течение 10 (десяти)

рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

      Я, ________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в

интересах ребенка.

Дата __________ Подпись _________________/_______________________________

2.18. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

      Я,_________________________________________________________________

               Ф.И.О. полностью в именительном падеже по документу,

                           удостоверяющему личность

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ______, выданный _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           телефон, e-mail

настоящим даю свое согласие на обработку в

_________________________________________________________________________

                        полное наименование ПМПК

своих персональных данных, к которым относятся:

- данные, удостоверяющие личность (паспорт);

- данные о возрасте и поле;

- данные о гражданстве;

- адресная и контактная информация;

- сведения о попечительстве, опеке, усыновлении/удочерении.

Обработка персональных данных осуществляется исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; содействия в реализации конституционного права на образование своего ребенка.

Я даю согласие на использование персональных данных в целях:

- обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

- заполнения базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчетов по вопросам качества образования;

- обеспечения личной безопасности обучающихся.

Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам - территориальным органам управления образованием, государственным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

_________________________________________________________________________

                        полное наименование ПМПК

гарантирует,  что   обработка   персональных   данных   осуществляется  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

      Я проинформирован(а), что _________________________________________

                                        полное наименование ПМПК

будет  обрабатывать  персональные данные как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным  способом  обработки.   Данное Согласие  действует  до

достижения целей обработки персональных данных ребенка на ПМПК.

      Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано  мною

путем направления в _____________________________________________________

                                полное наименование ПМПК

письменного отзыва.

      Согласен(а), что __________________________________________________

                                  полное наименование ПМПК

обязана  прекратить  обработку персональных данных в течение  10 (десяти)

рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

      Я, ________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество гражданина

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле.

Дата ____ Подпись ___________________/_____________________________/

2.19. ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НЕРАЗГЛАШЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

      Я, ________________________________________________________________

                    Ф.И.О. полностью в именительном падеже

паспорт серия _________ N __________, выданный _________________________,

понимаю, что, являясь специалистом _____________________________________,

                                      указать полное наименование ПМПК

получаю доступ к персональным данным лиц, обращающихся на ПМПК.

Я также понимаю, что во время исполнения своих обязанностей я занимаюсь сбором, обработкой и хранением персональных данных лиц, обращающихся на ПМПК.

Я понимаю, что разглашение такого рода информации может нанести ущерб лицам, обращающимся на ПМПК, как прямой, так и косвенный.

В связи с этим даю обязательство при работе (сборе, обработке и хранении) с персональными данными лиц, обращающихся на ПМПК, соблюдать все необходимые условия в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Я подтверждаю, что не имею права разглашать сведения о лицах, обращающихся или обратившихся на ПМПК, а также информацию об этих лицах:

- анкетные и биографические данные;

- состав семьи;

- паспортные данные;

- социальные льготы;

- специальность;

- занимаемая должность;

- наличие судимостей;

- адрес места жительства, номера домашнего и(или) мобильного номеров телефонов, электронный адрес;

- место работы или учебы ребенка, членов семьи и родственников ребенка и(или) обратившегося лица;

- состояние здоровья ребенка;

- актуальное состояние ребенка и перспективы его дальнейшего развития;

- заключение специалистов ПМПК;

- рекомендации, полученные по результатам обращения на ПМПК.

Я подтверждаю, что не имею права разглашать информацию о факте обращения лиц на ПМПК.

Я предупрежден(а) о том, что в случае разглашения мной сведений, касающихся персональных данных лиц, обращающихся или обратившихся на ПМПК, я несу ответственность в соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ "О персональных данных".

________   ______________   ________________________   __________________

  дата       должность               Ф.И.О.                  подпись

______________________________

* Нумерация пунктов приводится по оригиналу документа.

** Обязательным не является.