Приложение 6

Приложение 6
к Указанию Банка России
от 2 августа 2016 г. N 4096-У
"О внесении изменений в Указание
Банка России от 15 января 2015 года
N 3533-У "О сроках и порядке
составления и представления отчетности
профессиональных участников рынка
ценных бумаг в Центральный банк
Российской Федерации"

	Код территории по ОКАТО	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Отчет
о внебиржевых сделках

по состоянию на "_____"_______________ _______г.

Полное/сокращенное фирменные наименования профессионального участника_____________/_______________

Код формы по ОКУД 0420417

Месячная

Номер строки	Уникальный номер информационного сообщения о сделке	Тип сделки	Дата заключения сделки	Код вида договора	Вид производного финансового инструмента	Код направления сделки	Вид информационного сообщения о сделке	Платежные условия сделки	ИНН центрального контрагента
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Информационная аналитическая система	Сторона, не исполнившая обязательства	Наименование клиента	Тип идентификатора клиента	Идентификатор клиента	Код страны регистрации клиента	Наименование депозитария	Код страны регистрации депозитария
11	12	13	14	15	16	17	18

Идентификатор депозитария	Номер депозитарного счета	Место хранения	Наименование контрагента	Тип идентификатора контрагента	Идентификатор контрагента	Код страны регистрации контрагента	Наименование депозитария контрагента
19	20	21	22	23	24	25	26

Код страны регистрации депозитария контрагента	Идентификатор депозитария контрагента	Номер депозитарного счета контрагента	Информация о первой части сделки
			Наименование эмитента	Вид финансового инструмента	Код ISIN финансового инструмента	Код страны регистрации эмитента	Количество, шт.	Тип базового актива	Базовый актив
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36

Информация о первой части сделки
Тип финансового инструмента		Валюта цены сделки	Цена финансового инструмента, в единицах валюты цены сделки	Сумма сделки, в единицах валюты цены сделки	Сумма накопленного купонного дохода, в единицах валюты цены сделки	Планируемая (фактическая) дата перерегистрации прав на финансовый инструмент	Планируемая (фактическая) дата оплаты финансового инструмента	Ставка, %
внутренняя (внешняя) (для ценных бумаг)	для квалифицированного (неквалифицированного) инвестора
37	38	39	40	41	42	43	44	45

Информация о второй части сделки
Наименование эмитента	Вид финансового инструмента	Код ISIN ценной бумаги	Код страны регистрации эмитента	Количество, шт.	Тип базового актива	Базовый актив	Тип финансового инструмента
							внутренняя (внешняя) (для ценных бумаг)	для квалифицированного (неквалифицированного) инвестора
46	47	48	49	50	51	52	53	54

Информация о второй части сделки						Информация о повторном предоставлении сведений о сделке
Валюта цены сделки	Цена финансового инструмента, в единицах валюты цены сделки	Сумма сделки, в единицах валюты цены сделки	Сумма накопленного купонного дохода, в единицах валюты цены сделки	Планируемая (фактическая) дата перерегистрации прав на финансовый инструмент	Планируемая (фактическая) дата оплаты финансового инструмента
55	56	57	58	59	60	61

Единоличный исполнительный орган                 _________________________

                                                   (инициалы, фамилия)

Контролер                                        _________________________

                                                   (инициалы, фамилия)