Приложение. Заявления о присвоении звания "Ветеран труда" и выдаче удостоверения ветерана труда

Приложение
к приказу Департамента труда
и социальной защиты
населения г. Москвы
от 29 июня 2016 г. N 727

Сведения о заявителе:              Кому адресован документ:

_________________________________  Отдел   социальной   защиты  населения

_________________________________  района _______________________________

              (ФИО)                ______________________________________

Документ, удостоверяющий личность  административного округа города Москвы

_________________ (вид документа)  начальнику Отдела ____________________

__________________ (серия, номер)  ______________________________________

_________________________________                (ФИО)

______________ (кем, когда выдан)

Контактная информация:

адрес: __________________________

тел. ____________________________

эл. почта: ______________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу:

     /-\ присвоить мне звание  "Ветеран  труда"  и  выдать  удостоверение

     \-/ ветерана труда,

     /-\ выдать мне дубликат удостоверения ветерана труда.

     \-/

(нужное отметить V)

     Документы,  необходимые  для  присвоения  звания  "Ветеран  труда" и

(или) выдачи удостоверения ветерана труда прилагаю.

     Решение  об  отказе  в  присвоении  звания  "Ветеран  труда" и (или)

выдаче  удостоверения  ветерана  труда  прошу:  вручить  лично, направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Подпись заявителя ____________________          _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата "__" ____________ 20__ г.

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  отделом

социальной   защиты  населения  района  административного  округа  города

Москвы  следующих  действий  с моими персональными данными (персональными

данными  недееспособного  лица  -  субъекта персональных данных (в случае

если  заявитель  является законным представителем): их обработку (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг  в городе Москве, а также их использование органами государственной

власти  города  Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в

целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений   и  другое),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  на  предоставленные

мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных    случаях,  предусмотренных  законодательством:  (почтовый  адрес),

(телефон), (адрес электронной почты).

Подпись заявителя ____________________          _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата "__" ____________ 20__ г.

Запрос (заявление) принят:

____________________________________  __________  "__" __________ 20__ г.

ФИО должностного лица ОСЗН района АО   подпись

   города Москвы, уполномоченного

    на прием запроса (заявления)

_________________________________________________________________________

(заполняется должностными лицами ОСЗН района АО города Москвы)

РЕШЕНО:

- ПРИСВОИТЬ ЗВАНИЕ "ВЕТЕРАН ТРУДА"             __________________________

                                                     (ФИО заявителя)

- ОТКАЗАТЬ В ПРИСВОЕНИИ ЗВАНИЯ "ВЕТЕРАН ТРУДА" __________________________

                                                     (ФИО заявителя)

Начальник ОСЗН района

АО г. Москвы ___________________   ___________   "__" ___________ 20__ г.

                    (ФИО)           (подпись)

                                М.П.