Приложение N 1. Заявка на согласование строительства

Приложение N 1
к Методическим рекомендациям (п. 11)

                                   В ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование территориального

                                              органа Росавиации)

                                  ЗАЯВКА

                      на согласование строительства

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

электронный адрес _____________ телефон _______________ факс ____________

в лице (заполняется для юридических лиц) ________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

просит согласовать строительство (реконструкцию, размещение) объекта    в

пределах     при     аэродромной    территории   гражданского   аэродрома

_________________________________, а также в зоне действия систем посадки

    (наименование аэродрома)

вблизи    объектов   радиолокации  и  радионавигации, предназначенных для

обеспечения полетов воздушных судов _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об объекте:

  1. Наименование и/или предназначение объекта __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   2. Количество этажей (при наличии) ___________________________________

   3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   4. Высота объекта относительно уровня земли __________________________

   5. Абсолютная / относительная   отметка   наивысшей    точки   объекта

___________________________________ / ___________________________________

   6. Расположение   объекта   относительно  контрольной точки аэродрома,

ближайшего населенного пункта либо другого ориентира ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   7. Геодезические координаты объекта:

      в системе координат ПЗ-90.02 ______________________________________

      в системе координат WGS-84 (при наличии) __________________________

   8. Абсолютная высота поверхности земли в месте планируемого размещения

объекта _________________________________________________________________

   9. Данные   об   источниках  радио- и  электромагнитных излучений (при

наличии):

тип источника _____________________________, частота передачи___________,

мощность передатчика ________________, азимут излучения ________________,

класс излучения _______________, поляризация ________________, координаты

антенны _________________, и высота подвеса антенны ____________, наличие

разрешения   на   использование   радиочастот  или радиочастотных каналов

_________________________________________________________________________

   10. Характеристики    линии    электропередачи    (при    согласовании

строительства высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта и

т.д.):

трасса прохождения линии, маршрута ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

количество опор ___________, высота опор ______________, напряжение линии

электропередачи _______________________.

   11. Дополнительные сведения: _________________________________________

_________________________________________________________________________

   Приложения: 1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).

               2. Схема объекта в плане.

               3. _______________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

                           (подпись, инициалы, фамилия)

            М.П. (при наличии)                         Дата _____________