- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 августа 2016 г. N 574н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей"
- Приложение. Форма заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Приложение. Форма заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 3 августа 2016 г. N 574н
Форма заявки
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
ГАРАНТ:
См. форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденную приказом Минздрава России от 22 января 2019 г. N 18н
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных _________________
(заболевание,
состояние)
__________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на период с _______________ по _________________ 20____ года
(месяц) (месяц)
| N п/п |
Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка |
Единица измере- ния |
Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на"__" _________________ 20___ г. |
Потребность в лекарственном препарате |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
МП |
|
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата составления заявки: "___" _______________ 20___ г. |
|
||||
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 августа 2016 г. N 574н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов,... |