Приложение 1

Код территории по ОКАТО

Код некредитной финансовой организации

по

ОКПО

Регистрационный номер (порядковый номер)

Код формы по ОКУД: 0420125

Годовая (квартальная)

(тыс. руб.)

Номер строки

Наименование показателя

Примечания к строкам

На

_______

20__ г.

На

_______

20__ г.

1

2

3

4

5

Раздел I. Активы

1

Денежные средства

5

2

Финансовые активы, оцениваемые по справедливой стоимости через прибыль или убыток,

в том числе:

3

финансовые активы, в обязательном порядке классифицируемые как оцениваемые по справедливой стоимости через прибыль или убыток

6

4

финансовые активы, классифицируемые как оцениваемые по справедливой стоимости через прибыль или убыток по усмотрению страховщика

7

5

Финансовые активы, оцениваемые по справедливой стоимости через прочий совокупный доход,

в том числе:

6

долговые ценные бумаги

8

7

депозиты в кредитных организациях и банках-нерезидентах

8

8

прочие долговые инструменты

8

9

долевые инструменты

9

10

Финансовые активы, оцениваемые по амортизированной стоимости,

в том числе:

11

депозиты и прочие размещенные средства в кредитных организациях и банках-нерезидентах

10

12

займы, прочие размещенные средства и прочая дебиторская задолженность

11

13

Дебиторская задолженность по операциям страхования, сострахования и перестрахования

12

14

Дебиторская задолженность по операциям в сфере обязательного медицинского страхования

13

15

Доля перестраховщиков в резервах по договорам страхования жизни, классифицированным как страховые

14

16

Доля перестраховщиков в обязательствах по договорам страхования жизни, классифицированным как инвестиционные

15

17

Доля перестраховщиков в резервах по страхованию иному, чем страхование жизни

16

18

Инвестиции в ассоциированные предприятия

17

19

Инвестиции в совместно контролируемые предприятия

18

20

Инвестиции в дочерние предприятия

19

21

Активы (активы выбывающих групп), классифицированные как предназначенные для продажи

20

22

Инвестиционное имущество

21

23

Нематериальные активы

22

24

Основные средства

23

25

Отложенные аквизиционные расходы

24

26

Требования по текущему налогу на прибыль

64

27

Отложенные налоговые активы

64

28

Прочие активы

25

29

Итого активов

Раздел II. Обязательства

30

Финансовые обязательства, оцениваемые по справедливой стоимости через прибыль или убыток,

в том числе:

31

финансовые обязательства, в обязательном порядке классифицируемые как оцениваемые по справедливой стоимости через прибыль или убыток

26

32

финансовые обязательства, классифицируемые как оцениваемые по справедливой стоимости через прибыль или убыток по усмотрению страховщика

27

33

Финансовые обязательства, оцениваемые по амортизированной стоимости,

в том числе:

34

кредиты, займы и прочие привлеченные средства

28

35

выпущенные долговые ценные бумаги

29

36

прочая кредиторская задолженность

30

37

Резервы по страхованию иному, чем страхование жизни

16

38

Кредиторская задолженность по операциям в сфере обязательного медицинского страхования

31

39

Кредиторская задолженность по операциям страхования, сострахования и перестрахования

32

40

Обязательства выбывающих групп, классифицированных как предназначенные для продажи

20

41

Резервы по договорам страхования жизни, классифицированным как страховые

14

42

Обязательства по договорам страхования жизни, классифицированным как инвестиционные с негарантированной возможностью получения дополнительных выгод

33

43

Обязательства по договорам страхования жизни, классифицированным как инвестиционные без негарантированной возможности получения дополнительных выгод

34

44

Обязательства по вознаграждениям работникам по окончании трудовой деятельности, не ограниченным фиксируемыми платежами

35

45

Отложенные аквизиционные доходы

24

46

Обязательство по текущему налогу на прибыль

64

47

Отложенные налоговые обязательства

64

48

Резервы - оценочные обязательства

36

49

Прочие обязательства

37

50

Итого обязательств

Раздел III. Капитал

51

Уставный капитал

38

52

Добавочный капитал

38

53

Резервный капитал

38

54

Собственные акции (доли участия), выкупленные у акционеров (участников)

38

55

Резерв переоценки долевых инструментов, оцениваемых по справедливой стоимости через прочий совокупный доход

56

Резерв переоценки долговых инструментов, оцениваемых по справедливой стоимости через прочий совокупный доход

57

Резерв под обесценение долговых инструментов, оцениваемых по справедливой стоимости через прочий совокупный доход

58

Резерв переоценки основных средств и нематериальных активов

59

Резерв переоценки финансовых обязательств, учитываемых по справедливой стоимости через прибыль или убыток, связанной с изменением кредитного риска

60

Резерв переоценки обязательств (активов) по вознаграждениям работникам по окончании трудовой деятельности, не ограниченным фиксируемыми платежами

35

61

Резерв хеджирования долевых инструментов, оцениваемых по справедливой стоимости через прочий совокупный доход

62

Резерв хеджирования денежных потоков

63

Прочие резервы

64

Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)

65

Итого капитала

66

Итого капитала и обязательств