Приложение 5

Код

территории по ОКАТО

Код некредитной финансовой организации

по ОКПО

Регистрационный номер (порядковый номер)

Код формы по ОКУД: 0420127

Годовая (квартальная)

(тыс. руб.)

Номер строки

Наименование показателя

Примечания к строкам

Уставный капитал

Добавочный капитал

Резервный капитал

Собственные акции (доли участия), выкупленные у акционеров (участников)

Резерв переоценки долевых инструментов, оцениваемых по справедливой стоимости через прочий совокупный доход

Резерв переоценки долговых инструментов, оцениваемых по справедливой стоимости через прочий совокупный доход

Оценочный резерв под обесценение долговых инструментов, оцениваемых по справедливой стоимости через прочий совокупный доход

Резерв переоценки основных средств и нематериальных активов

Резерв переоценки финансовых обязательств, учитываемых по справедливой стоимости через прибыль или убыток, связанной с изменением кредитного риска

Резерв переоценки обязательств по вознаграждениям работникам по окончании трудовой деятельности, не ограниченным фиксируемыми платежами

Резерв хеджирования денежных потоков

Резерв хеджирования долевых инструментов, оцениваемых по справедливой стоимости через прочий совокупный доход

Прочие резервы

Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1

Остаток на ___ _________20__ г.

2

Изменения вследствие выявленных ошибок

3

Изменения вследствие изменения учетной политики

4

Остаток на ____ _______20___ г., пересмотренный

5

Прибыль (убыток) после налогообложения

6

Прочий совокупный доход (расход) за предыдущий отчетный период,

в том числе:

7

прочий совокупный доход (расход), не подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах

8

прочий совокупный доход (расход), подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах

9

Дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)

38

10

Выкуп у акционеров (участников) (продажа) собственных акций (долей участия)

38

11

Дивиденды и иные аналогичные выплаты в пользу акционеров (участников)

65

12

Прочие взносы акционеров (участников)

13

Прочие распределения в пользу акционеров (участников)

14

Прочее движение резервов

15

Остаток на ___ ___________ 20__ г.

16

Изменения вследствие выявленных ошибок

17

Изменения вследствие изменения учетной политики

18

Остаток на ___ _________

20__ г., пересмотренный

19

Прибыль (убыток) после налогообложения

20

Прочий совокупный доход (расход) за отчетный период,

в том числе:

21

прочий совокупный доход (расход), не подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах

22

прочий совокупный доход (расход), подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах

23

Дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)

38

24

Выкуп у акционеров (участников) (продажа) собственных акций (долей участия)

38

25

Дивиденды и иные аналогичные выплаты в пользу акционеров (участников)

65

26

Прочие взносы акционеров (участников)

27

Прочие распределения в пользу акционеров (участников)

28

Прочее движение резервов

29

Остаток на ___ ___________ 20__ г., в том числе:

30

капитал, относящийся к активам (выбывающим группам),

классифицированным как предназначенные для продажи