Приложение 3. Заявление о зачете суммы излишне уплаченного (взысканного) экологического сбора

Приложение 3
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 22 августа 2016 г. N 489

(форма)

 В ______________________________________________________________________

   (указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в

                    который представляется заявление)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о зачете суммы излишне уплаченного (взысканного)

                           экологического сбора

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

  КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,

              ИНН, адрес места жительства физического лица)

 по  результатам  совместной  сверки  расчетов  в  соответствии   с актом

 совместной   сверки   расчетов   суммы   экологического     сбора   от "

 "___________20__года  N _________просит  зачесть  в   счет   предстоящих

 платежей излишне уплаченную  (взысканную)  сумму  экологического  сбора,

 уплаченную

_________________________________________________________________________

     (указывается полное наименование и организационно-правовая форма

    юридического лица, уплатившего экологический сбор, либо инициалы,

        фамилия физического лица, уплатившего экологический сбор)

 в размере ______________________________________________рублей___копеек.

           (размер денежных средств, подлежащих зачету)

_____________________________________________     _______________________

 (подпись руководителя юридического лица или        (инициалы, фамилия)

 лица, уполномоченного от имени юридического

    лица, либо подпись физического лица)

"__" ___________________ 20__ г.

М.П.*

_____________________________

* Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.