Приложение 5. Заявление о возврате суммы излишне уплаченного (взысканного) экологического сбора

Приложение 5
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере природопользования
от 22 августа 2016 г. N 489

(форма)

 В ______________________________________________________________________

    (указывается наименование территориального органа Росприроднадзора, в

                    который представляется заявление)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате  суммы  излишне уплаченного (взысканного) экологического сбора

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

   КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия,

                ИНН, адрес места жительства физического лица)

_________________________________________________________________________

просит вернуть по следующим реквизитам: _________________________________

                               (указывается номер банковского счета; р/с;

                        наименование банка; корреспондентский счет банка)

_________________________________________________________________________

излишне уплаченную (взысканную) сумму экологического сбора, уплаченную

_________________________________________________________________________

     (указывается полное наименование и организационно-правовая форма

    юридического лица, уплатившего экологический сбор, либо инициалы,

        фамилия физического лица, уплатившего экологический сбор)

по платежным документам _________________________________________________

                                  (указываются номер, дата)

и исчисленный* _________________________________________________________,

              (указывается документ, в котором отражено исчисление суммы

                               экологического сбора)

в связи с _______________________________________________________________

 (указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная

                 (взысканная) сумма экологического сбора)

в размере ____________________________________________ рублей ___ копеек.

         (размер денежных средств, подлежащих возврату)

Перечень прилагаемых документов: 1) ____________________________________;

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

 2)

________________________________________________________________________

_____________________________________________    _______________________

 (подпись руководителя юридического лица или       (инициалы, фамилия)

 лица, уполномоченного от имени юридического

    лица, либо подпись физического лица)

"__" ___________________ 20__ г.

М.П.**

_____________________________

* Не заполняется в случае, если сумма экологического сбора ошибочно перечислена на счет Федерального казначейства.

** Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.