Приложение N 1. Заявление об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии по старости

Приложение N 1
к Положению об установлении
пенсии за выслугу лет к трудовой
пенсии по старости руководителям
сельскохозяйственных организаций
в Новосибирской области

Губернатору Новосибирской области

В.А.Толоконскому

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

(домашний адрес, телефон)

Заявление
об установлении (возобновлении) пенсии за выслугу лет к трудовой
пенсии по старости

В соответствии с Законом Новосибирской области от 08.12.2006 N 61-ОЗ "О государственной поддержке сельскохозяйственного производства в Новосибирской области" прошу установить (возобновить) мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости.

      Прошу   установленную   пенсию  ежемесячно  перечислять  на  лицевой  счет

N______________________ в ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

отделении банка N ______________.

В случае установления иной выплаты, которая не может выплачиваться одновременно с пенсией за выслугу лет к трудовой пенсии по старости, поступления на работу по трудовому договору, изменения лицевого счета, а также при перемене места жительства, обязуюсь в 7-дневный срок сообщить об этом в департамент труда и занятости населения Новосибирской области. За достоверность данных несу личную ответственность.

      Дата                                                        Личная подпись