Приложение. Анкета участника федерального этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"*

Приложение
к п. 4.8.1. Положения

Анкета
участника федерального этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"*

Сведения об участнике
Номинация	Строго в соответствии с п. 4.5 Положения о Конкурсе
Результат участия в региональном этапе конкурса (призер/победитель)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Паспортные данные (Серия, номер, кем и когда выдан)
Домашний адрес (с указанием индекса)
Контактный номер телефона (рабочий, мобильный)
E-mail
Место работы (учёбы, службы), должность
Образование, годы обучения
Сведения о награждении премией для поддержки талантливой молодежи
Аккаунты в социальных сетях (vk.com, instagram, twitter, facebook)
Сведения об общественном объединении, которое представляет участник
Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу)
Статус участника в объединении
Фактический адрес местонахождения объединения
Телефон (указать код субъекта Российской Федерации)
Факс
E-mail
Сайт
Руководитель (Фамилия, Имя, Отчество)
Контактный номер телефона руководителя
Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года)
Дата заполнения
Личная подпись заявителя

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации		И.О. Фамилия
Дата	Подпись

______________________________

* Заполняется отдельно на каждого участника