Приложение 1. Справка

Приложение 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 11 августа 2016 г. N 906-р

Департамент здравоохранения                      Медицинская документация

города Москвы

Наименование медицинской организации                           Утверждена

                                            Департаментом здравоохранения

                                                            города Москвы

                                                    от 11.08.2016 N 906-р

                                Справка N

                  Дата выдачи "__" ____________ 2016 г.

          ребенку, посещающему дошкольное учреждение, учащемуся

                          (нужное подчеркнуть)

            _________________________________________________

                      название учебного заведения,

            _________________________________________________

                         дошкольного учреждения

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

                                     дата рождения (год, месяц)

     Диагноз: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие   контакта   с  инфекционными  больными  (нет,  да,  какими)

_________________________________________________________________________

                         (подчеркнуть, вписать)

     Педикулез  и  чесотка отсутствуют (если зарегистрировано, вычеркнуть

и вписать) ______________________________________________________________

     Заключение  о возможности посещения организованного коллектива (если

требуется) ______________________________________________________________

М.П.

(печать медицинской организации)    Подпись врача _______________________

                                    _____________________________________

                                    личная печать лица, выдавшего справку