Приложение N 5. Представление почётного звания для присвоения "Почётный работник государственной статистики"

Приложение N 5
к Положению о почётном
звании "Почётный работник
государственной статистики"

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                                        почётного звания

для присвоения            "Почётный работник государственной статистики"

                         ------------------------------------------------

1. Фамилия      _________________________________________________________

   Имя                      Отчество

          ________________ (при наличии) ________________________________

2. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование организации, структурного подразделения)

3. Пол _________________   4. Дата рождения _____________________________

5. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Какими наградами награжден(а), дата и номер документа о награждении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы в органах государственной статистики  ____________________

8. Стаж работы в центральном аппарате

   (территориальном органе,

   подведомственной организации Росстата)  ______________________________

                                                 (оборотная сторона)

9. Характеристика  лица,  представляемого  к присвоению  почётного звания

"Почётный работник государственной статистики"

_____________________   _________________   _____________________________

     (должность)            (подпись)          (инициалы и фамилия)

                        М.П.

"___"________________ 20___ г.

     При  представлении  к награждению работников территориальных органов

Росстата  должно  быть  отражено решение Коллегии территориального органа

Росстата,  с  указанием  даты  обсуждения  и  номера  протокола следующим

образом:

             Кандидатура                          рекомендована

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

      (коллегией территориального органа Росстата, дата обсуждения,

                              номер протокола)

  Руководитель территориального

    органа Федеральной службы                  Секретарь коллегии

    государственной статистики

_________________________________        ________________________________

            (подпись)                               (подпись)

_________________________________        ________________________________

      (фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)

М.П.