Приложение 8

Приложение 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 23 августа 2016 г. N 956-р

Приложение 4
к Регламенту обеспечения
требований безопасности
при производстве ремонтных,
строительных, монтажных,
пусконаладочных работ
подрядными организациями

                         Формы нарядов-допусков

                             В соответствии с требованиями СНиП 12-03-001

                              Наряд-допуск

  на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Организация _____________________________________________________________

Выдан "__" __________ 20__ г.

Действителен до "__" __________ 20__ г.

     1. Руководителю работ ______________________________________________

                                        (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

     2. На выполнение работ _____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование работ, место, условия их выполнения)

_________________________________________________________________________

     3. Опасные производственные факторы,  которые  действуют  или  могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. До  начала  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

     Начало работ в ____ час. ____ мин. __________ 20__ г.

     Окончание работ в ____ час. ____ мин. __________ 20__ г.

     5. В процессе  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

     6. Состав исполнителей работ:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Профессия, квалификация	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен
1
2

     7. Наряд-допуск выдал ______________________________________________

                               (уполномоченный приказом руководителя

_________________________________________________________________________

                 организации, Ф.И.О., должность, подпись)

     Наряд-допуск принял ________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О., подпись)

     8. Письменное разрешение структурного подразделения на  производство

работ имеется.

     Мероприятия по безопасности согласован _____________________________

                                             (должность, Ф.И.О., подпись

_________________________________________________________________________

        уполномоченного представителя структурного подразделения

_________________________________________________________________________

                    или эксплуатирующей организации)

     9.  Рабочее  место  и  условия  труда  проверены.   Мероприятия   по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске выполнены.

     Разрешаю приступить к выполнению работ _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

     10. Наряд-допуск продлен до ________________________________________

                                      (дата, подпись лица, выдавшего

                                              наряд-допуск)

     11.  Работа  выполнена  в  полном  объеме.  Материалы,   инструмент,

приспособления убраны.

     Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ______________________________

                          (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск _____________________

                               (дата, подпись)

                                         Составляется в двух экземплярах,

                                               исправления не допускаются

                           Наряд-допуск N ____

                     для работы в электроустановках

Организация _____________________________________________________________

Подразделение ___________________________________________________________

Ответственному руководителю работ _______________________________________

допускающему ____________________ производителю работ ___________________

наблюдающему ____________________ с членами бригады _____________________

_________________________________________________________________________

поручается ______________________________________________________________

Работу начать: дата _______________________ время _______________________

Работу закончить: дата ______________________ время _____________________

                Меры по подготовке рабочих мест к работе

Наименование электроустановок, в которых нужно произвести отключения и наложить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено

Отдельные указания: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наряд выдал: дата ________________________ время ________________________

подпись ________________________ Фамилия, И.О. __________________________

Наряд продлил по: дата ___________________ время ________________________

Подпись ________________________ Фамилия, И.О. __________________________

дата _______________________________ время ______________________________

      Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Работник, выдавший наряд	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)	Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)

  Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3

Оборотная сторона наряда (стр. 2)

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Допускающий _____________  Ответственный руководитель работ _____________

              (подпись)                                       (подпись)

        Регистрация целевого инструктажа, проводимого допускающим

                          при первичном допуске

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Допускающий	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)	Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий), члены бригады	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)

             Ежедневный допуск к работе и время ее окончание

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место				Работа закончена, бригада из зоны производства работ удалена
наименование рабочих мест	дата, время	подписи		дата, время	Подпись производителя работ (наблюдающего) (Фамилия, инициалы)
		Допускающего	Производителя работ (наблюдающего)

       Регистрация целевого инструктажа, проводимого ответственным

         руководителем работ (производителем работ, наблюдающим)

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Ответственный руководитель работ	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)	Члены бригады, производитель работ	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)
Производитель работ (наблюдающий)	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)	Члены бригады	___________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись)

                       Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады (ФИО, группа)	Выведен из состава бригады (ФИО, группа)	Дата, время	Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)

Работа полностью закончена, бригада из зоны производства  работ  удалена;

заземления, наложенные бригадой, сняты.

Сообщено (кому) _________________________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

Дата ______________________________ время _______________________________

Производитель работ (наблюдающий) _______________________________________

                                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ ________________________________________

                                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

                 В соответствии с правилами противопожарного режима в РФ,

                            утвержденными постановлением Правительства РФ

                                                      от 25.04.2012 N 390

Утверждаю                                       Во взрывоопасных условиях

_____________________________                без плана проведения огневых

     (должность, Ф.И.О.)                            работ недействителен.

_____________________________            Составляется в двух экземплярах,

          (подпись)                            исправления не допускаются

"__" __________ ____ г.

                           Наряд-допуск N ____

                       на выполнение огневых работ

     1. Выдан (кому) ____________________________________________________

                        (должность руководителя работ, ответственного

_________________________________________________________________________

           за проведение работ, фамилия, имя, отчество, дата)

     2. На выполнение работ: ____________________________________________

                                    (характер и содержание работы,

_________________________________________________________________________

               опасные и вредные производственные факторы)

     3. Место проведения работ: _________________________________________

                                (отделение, участок, установка, аппарат,

_________________________________________________________________________

                     оборудование, помещение и т.д.)

     4. Состав исполнителей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Квалификация (разряд)	Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил
			подпись	Дата

     При большом числе членов бригады  ее  состав  и  требуемые  сведения

могут прилагаться списком  по  указанной  форме  с  отметкой  об  этом  в

настоящем пункте.

     5. Планируемое время проведения работ:

     Начало ____________________________ время ____________________ дата;

     окончание _________________________ время ____________________ дата.

     6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения

работ:

_________________________________________________________________________

(организационные и технические меры пожарной безопасности, осуществляемые

_________________________________________________________________________

                 при подготовке места проведения работ)

     7. Согласовано:

     Со службами объекта, на котором будут производиться  огневые  работы

_________________________________________________________________________

      (название службы, Ф.И.О. ответственного лица, подпись, дата)

     Служба пожарной охраны _____________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись, дата)

___________________________ _____________________________________________

      (другие службы)            (должность, Ф.И.О., подпись, дата)

     8. Место проведения работ подготовлено:

     Ответственный за подготовку места проведения работ

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

     9. Наряд-допуск продлен до _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф.И.О., должность)

     10. Продление   наряда-допуска   согласовано   (в   соответствии   с

пунктом 7) ______________________________________________________________

                       (название службы, цеха, участка и др.,

_________________________________________________________________________

          должность ответственного лица, Ф.И.О., подпись, дата)

_________________________________________________________________________

     11. Изменение состава бригады:

Введен в состав бригады
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	квалификация, разряд	выполняемая функция	дата

Выведен из состава бригады			Подпись руководителя работ
Ф.И.О.	дата, время	выполняемая функция

     12. Работа выполнена в полном  объеме,  рабочие  места  приведены  в

порядок, инструмент  и  материалы  убраны,  люди  выведены,  наряд-допуск

закрыт

_________________________________________________________________________

               (руководитель работ, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

  (начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ, Ф.И.О.,

                          подпись, дата, время)