Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 23 августа 2016 г. N 956-р

Приложение 2
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                      Директору Филиала N ____ МРО ФСС РФ

                                      __________________________ (Ф.И.О.)

                                      N факса:

                      Сообщение о страховом случае

   (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,

  тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом,

                  о впервые выявленном профзаболевании)

     1. _________________________________________________________________

         (наименование организации, адрес, телефон (факс), код основного

_________________________________________________________________________

      вида экономической деятельности по ОКВЭД и регистрационный N

_________________________________________________________________________

  в исполнительном органе фонда, форма собственности, вид производства,

_________________________________________________________________________

               ведомственная подчиненность при ее наличии)

     2. _________________________________________________________________

                        (дата, время, место происшествия,

_________________________________________________________________________

          выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,

_________________________________________________________________________

                 при которых произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________

                            (профзаболевание))

     3. _________________________________________________________________

        (число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае))

     4. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

_________________________________________________________________________

     пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших))

     5. _________________________________________________________________

              (вид трудовых отношений: трудовой договор (контракт),

                          гражданско-правовой договор)

     6. Лицо, передавшее сообщение: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

     Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу  Фонда

по  месту  регистрации  страхователя  в  соответствии с пп. 6 п. 2 ст. 17

Федерального  закона  от  24 июля  1998 года  N 125-ФЗ  "Об  обязательном

социальном  страховании  от  несчастных   случаев   на   производстве   и

профессиональных заболеваний".