Приложение 5

Приложение 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 23 августа 2016 г. N 956-р

Приложение 8
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                   Акт

         о расследовании группового несчастного случая (тяжелого

     несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

     Расследование ______________________________________________________

                       (группового, тяжелого, со смертельным исходом)

несчастного случая, происшедшего "__" _________ 20__ г. в __ час. __ мин.

_________________________________________________________________________

     (наименование, место нахождения, юридический адрес организации,

_________________________________________________________________________

 отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности

_________________________________________________________________________

 по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной

_________________________________________________________________________

       власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

     Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, должности, место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

_________________________________________________________________________

   фамилии, инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших

_________________________________________________________________________

               участие в расследовании несчастного случая)

_________________________________________________________________________

     1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________

________________________________________________________________________,

                      (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _______________________________________,

                                       (число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________

                  (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

_________________________________________________________________________

                 находящихся на иждивении пострадавшего)

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте  /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                             ____________________________________________

                                        (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или  виду  работы,  при  выполнении

которой  произошел  несчастный  случай:  с   "__" __________ 20__ г.   по

"__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год, N протокола)

     3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел  несчастный

случай __________________________________________________________________

            (краткое описание места происшествия с указанием опасных

_________________________________________________________________________

    и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

_________________________________________________________________________

       содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

_________________________________________________________________________

    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

     3.1.  Сведения  о  проведении  специальной  оценки   условий   труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с  указанием  индивидуального

номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда _______________*

     3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий

труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ___

________________________________________________________________________*

     4. Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________

      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

       последовательное изложение событий и действий пострадавшего

_________________________________________________________________________

  (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер

_________________________________________________________________________

  и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

_________________________________________________________________________

    с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном

_________________________________________________________________________

    или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения,

_________________________________________________________________________

                   установленные в ходе расследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Причины, вызвавшие несчастный случай ____________________________

_________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

_________________________________________________________________________

   на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

_________________________________________________________________________

                   актов, локальных нормативных актов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Заключение  о  лицах,  ответственных  за  допущенные   нарушения

законодательных и иных  нормативных  правовых  и   локальных  нормативных

актов, явившихся причинами несчастного случая:

_________________________________________________________________________

  (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований

_________________________________________________________________________

   законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных

_________________________________________________________________________

   актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся

_________________________________________________________________________

    причинами несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта;

_________________________________________________________________________

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших)

_________________________________________________________________________

               указать степень его (их) вины в процентах)

_________________________________________________________________________

     7. Квалификация и учет несчастного случая

_________________________________________________________________________

  (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая,

_________________________________________________________________________

 о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи

_________________________________________________________________________

        Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения

_________________________________________________________________________

    об особенностях расследования несчастных случаев на производстве

_________________________________________________________________________

    в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

_________________________________________________________________________

 Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование

_________________________________________________________________________

    организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица),

_________________________________________________________________________

           где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

_________________________________________________________________________

     8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

         (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

_________________________________________________________________________

   (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________  ___________________________

                                  (подписи)       (фамилии, инициалы)

                                 ___________  ___________________________

                                 ___________  ___________________________

                                 ___________  ___________________________

________________

     (дата)

------------------------------

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.