Приложение 1. Заявление об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса

Приложение 1

 

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 09 сентября 2016 г. N 849п

 

Форма

 

            В _________________________________________________

              (наименование территориального органа Пенсионного

                          фонда Российской Федерации)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                       об отказе от финансирования

           накопительной пенсии и направлении на финансирование

            страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части

                       тарифа страхового взноса*

+-+

| | -  заявление подается застрахованным лицом лично

+-+

+-+

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

+-+

(нужное отметить знаком X)

 

 _______________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

 

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

                                                     +-+

                                    Пол:    мужской  | |

                                                     +-+

                                                     +-+

                                            женский  | |

                                                     +-+

                                   (нужное отметить знаком X)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

 

Сведения   о   представителе  (если  заявление   подается  представителем

застрахованного лица): __________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

 

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

 

Документ,   удостоверяющий    личность   представителя    застрахованного

лица ____________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 

Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя   застрахованного

лица ____________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок

                                   действия**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 

поручаю  Пенсионному фонду  Российской Федерации,  начиная со  следующего

календарного года, направлять  на  финансирование страховой пенсии полную

сумму  страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное   страхование

индивидуальной   части   тарифа  страхового  взноса   и   отказываюсь  от

финансирования  накопительной  пенсии  за   счет  страховых   взносов  на

обязательное пенсионное страхование.

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+                   ____________________________________

(дата заполнения заявления)          (подпись застрахованного лица/

                                     представителя застрахованного лица)

 

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|                                   |                                   |

|Служебные отметки Пенсионного фонда|Место удостоверительной надписи    |

|Российской Федерации               |                                   |

+-----------------------------------+-----------------------------------+

 

_____________________________

* Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые заключили договор об обязательном пенсионном страховании и обратились с заявлением о переходе (заявлением о досрочном переходе) в негосударственный пенсионный фонд либо обратились с заявлением о выборе инвестиционного портфеля управляющей компании, расширенного инвестиционного портфеля государственной управляющей компании или инвестиционного портфеля государственных ценных бумаг государственной управляющей компании, и не реализовали право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.

** Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.